流行性出血热的诊断和治疗

1、流行性出血热的诊断和治疗北京地坛医院 流行性出血热 （ epidemic hemorrhagic fever ，EHF ）属于病毒性出血热中的肾综合症出血热（ HRFS ）。鼠为主要传染源，属自然疫源性疾病。我国疫情最重，流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断 增加。流行性出血热病毒（ EHFV ）属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。根据血清学检查，汉坦病毒属至少 可分为八型，我国流行的主要是I型（野鼠型）和n型（家鼠型） 病毒。人群普遍易感，隐性感染率为。目前多数人认为此病发病机制是病毒源性损伤为主，同时亦存在病毒免疫损伤。主要损害毛细血管 内皮，病损表现为水肿、炎性单核细胞渗出及出血。临床以发

2、热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要 表现，重症患者病死率较高。【诊断要点】1. 流行病学资料 在流行季节、流行地区，有鼠类接触、食用鼠类污染的食物史，或发病前1周至 2个月曾到过疫区。2. 临床表现 潜伏期 442 天，一般为 714 天，以 2 周多见。典型病例临床上有下述 5 期经过。 发热期 多数以突然发热起病，少数起病较缓，有头痛、纳差、乏力、全身不适等前驱症状，体温在12日内升至3940C，以稽留热和弛张热为主，持续37天，常伴有头痛、腰痛及眼眶痛（“三痛"）等。部分病人有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。多数病人出现“三红”（颜面、颈部及上胸部潮红）。有的 咽部及悬雍垂充血。常于

3、前胸、颈、腋下等部位可见淤点或索状、簇状淤斑。白细胞及中性粒细胞增多 或正常。 23 天起出现尿蛋白。末梢血异常淋巴细胞亦可增多。低血压休克期 病程第 46 天，病人出现心慌、 多汗、 血压下降、 脉压减小。 休克发展很迅速。 此期“三 痛”、淤点、淤斑更明显，白细胞、异常淋巴细胞增多。随血液浓缩而红细胞压积增高，血红蛋白上升， 但血小板及补体成分下降。尿量减少，尿蛋白增加，尿管型岀现。少数病人可合并DIC，休克顽固者常有明显岀血倾向。个别病人合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS，表现为呼吸窘迫，血氧明显下降。少数重症可并发惊厥、谵妄或昏迷。轻者此期呈一过性血压下降，重者长达 8天，一般 13天。

4、少尿期 病程第58天病人进入少尿期（每日尿量少于500ml）甚至无尿（每日尿量少于 50ml），尿蛋白、细胞及管型增多，并可岀现管状或尿膜。由于肾实质受损，病人岀现氮质血症，头痛、恶心、呕吐 加重，血尿素氮（BUN上升。由于排尿量减少，同时渗至血管外的体液此时大量回吸收而血容量增加， 岀现充血性心衰、肺水肿或分流性内脏岀血等高血容量的临床表现。也可由于内脏病变或DIC引起内脏腔道岀血，以消化道、腹腔、肺部及颅内岀血较多见。还有的并发脑水肿或电解质紊乱及心衰等。如若 合并肺炎、败血症则预后更差，所以此期病死率最高。此期时间短者 1天，长者可达 10余天，一般 25天。多尿期 一般到病程的 12

5、天前后即开始恢复排尿。由移行期进入多尿期的标志是24小时尿量 3000ml以上。每日尿量最多可超过10000ml，持续时间多为 2周左右，个别长达数月以上。随着尿液大量排岀，高血容量、尿毒症，酸中毒等症状逐渐缓解。此期易岀现电解质紊乱和继发感染。恢复期 尿量每日恢复到 2000ml以内，尿比重及BUN等正常而进入恢复期。 病人精神、食欲基本恢复， 少数病人仍可有乏力、多汗、心悸、血压偏高等现象。岀血热的典型病例可呈现上述 5 期，但轻者可跳期，如仅有发热及多尿期，跳跃者一般病情较轻， 病程较短，而重者可多期重叠，其病情重，持续时间长，并发症多，预后差，死亡率较高。临床上依据病程中发热高低、中毒

6、症状轻重、岀血、肾损程度及并发症的情况可将本病分为轻、中、重、极重和不典型五型。轻型：体温39C以下，中毒症状轻，无明显岀血，肾损害轻，无休克和少尿。 中型：体温3940C，中毒症状较重，有明显岀血、休克和少尿期，尿蛋白+。重型：体温40C,5日中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑腔道出血，出现休克，少尿持续以内或无尿2日以内。极重型：在重型基础上并岀现以下六项病变之一者，包括难治性休克，有重要 脏器岀血，少尿超岀 5日或尿闭2日以上和BUN超岀mmol/L,岀现心力衰竭、肺水肿，岀现脑水肿、脑 岀血或脑疝等并发症，严重感染。非典型：发热38 C以下，皮肤粘膜可有散在岀血

7、点，尿蛋白士，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。3. 辅助检查 血清 Ig 检测 IgM 早期检测 IgM 可确定诊断， IgG 为恢复期抗体，并可持续阳性，当个别 IgM 阴性时，第二 周有 4 倍上升亦提示为现行感染。 病毒 可用特异形抗体作免疫电镜检测，在新的疫区或特殊需要时进行，作病原确珍。 病毒核酸检测 逆转录聚合酶链反应技术检测病毒核酸。常规检查 血象 白细胞总数早期正常或偏高，第3病日后逐渐升高达 1530X 109/l。异型淋巴细胞于 12病日岀现， 46病日增加，达 7%以上有利于本病诊断，15%以上多属重型，少数危重者可达50%以上。血小板于第2病日开始减少，休克期与少尿期达最

8、低值，危重者可在X109/L以下，并有异型和巨血小板岀现，于多尿早期回升。 尿常规 尿蛋白是肾脏损害的重要特征， 在第 2病日岀现， 进展迅速。 危重者尿蛋白达 +（d）, 多尿初期开始减少，至多尿后期和恢复期转为阴性。尿沉渣镜检可见红、白细胞、小圆或梨状上皮细胞、 管型和病毒包涵体等。重症病人尿中有膜状物。 血液生化检查 发热期和低血压休克期血钾偏低， 而少尿期肾功能衰竭伴酸中毒时则升高， 多尿期又复降低。血钠和氯化物在全病程均降低，以少尿期最明显。除发热期外二氧化碳结合力均有不同程 度的降低。血尿素氮与血清肌酐于低血压休克期即可升高，少尿期和多尿早期达高峰，以后逐渐下降。 升高程度和速度与

9、病情成正比。ALT、 CK、 T-BIL 等均可升高。 凝血功能检查 高凝期岀现凝血时间缩短， 消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低， 凝血酶原时间延长，进入纤溶抗进期则岀现纤维蛋白降解物（FDP）升高。其他 心电图岀现高、低钾表现，胸片岀现肺淤血、肺水肿表现。4. 鉴别诊断正确诊断流行性岀血热应依据流行病学资料、临床表现和辅助检查。目前我国岀血热新疫区不断岀 现，新疫区、非疫区基层医务人员对此病缺乏警惕性，造成此病误诊率非常高。应根据各个病期不同病 情的主要表现与下列疾病鉴别：病毒性上呼吸道感染；败血症；急性肾炎；急腹症；其他： 大叶性肺炎、伤寒、钩端螺旋体病及急性细菌性痢疾等发热性传染病。合并黄

10、疸及肝功异常者，注意与 其他病毒性肝炎相鉴别， 但后者早期无休克表现， 白细胞及尿常规亦无异常。 腹痛应与外科急腹症鉴别。防范误诊措施包括提高对岀血热早期诊断意识；注意岀血热特有的“三红”、“三痛”表现；仔细 查体；注意血、尿常规检查；密切观察临床经过；血清学特异性抗体检查。【治疗】 以综合疗法为主， 做好“三早一就” （即早发现病人、 早休息、 早治疗， 及就地有条件的单位治疗） ， 把好防治“四关”（休克、岀血、肾衰、感染）。1. 发热期的治疗一般治疗 卧床休息，补充热量、维生素及液体，维持稳定内环境，每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水 500ml 左右。改善中毒症状 体温高者应物理降温，中毒症

11、状重者，每日给以泼尼松（氢化考的松） 100200mg 或地塞米松510mg静脉滴注。呕吐频繁者给予灭吐灵10mg肌注或吗叮啉10mg 口服。抗病毒药及免疫调节剂利巴韦林每日1g，加入10%葡萄糖液中静点，疗程 57日。免疫调节剂干扰素100万IU肌注，胸腺肽100mg加入10%葡萄糖液中静点，疗程 57日。预防 DIC 适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静点，预防 DIC 的发生。2. 低血压休克期的治疗 本期主要矛盾是容积性低血压。治疗是积极补充血容量，注意纠正酸中毒和 改善微循障碍。补充血容量 应掌握早期、 快速、适量的原则。 争取 4 小时内血压稳定。 选择功能合适的液体至关重要， 主

12、要应从电解质、渗透压、 pH 值以及热量补充四方面考虑，常用液体应以平衡盐为主，切忌单纯输入葡 萄糖液。平衡盐以复方醋酸钠液较好。如无该液可按液体的渗透压、电解质及酸碱度与血液接近平衡的 原则酌情使用其他液体，如林格液（pH 为 5）等。为更好地维持血液渗透压及疏通微循环，可应用低分子右旋糖酐。一般按 3:1 的晶胶比例，先晶体后胶体的原则输注。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露 醇、血浆和白蛋白。输液速度主要取决于血压高低，一般先以较快速度推注使血压回升，然后逐步减速 并维持 24 小时以上。纠正酸中毒 代谢性酸中毒主用 5%碳酸氢钠溶液， 每次 5ml/kg, 根据病情每日 14 次，此溶液

13、不但能纠 正酸中毒尚有扩容作用。血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 在大量补液、 纠正酸中毒后血压仍不回升者， 可酌情使用重酒石酸间羟胺（阿拉明）及多巴胺各 20mg 加于 100200ml 溶液中静脉滴注或山茛菪碱（654-2） kg 静脉注射。同时亦可用地塞米松 1020mg 静脉滴注。心功能不全者可注射毛花苷 C：。并发ARDS者则减少或停止补液，给呼气末正压给氧（PEEP）以提高血氧浓度。3. 少尿期的治疗 本期主要是稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗，尽早进入多尿期。主要 治疗措施：利尿 呋喃苯胺（速尿），开始 20mg 静脉推注，最多可增到每次 200300mg ， 46 小

14、时重复一次。为 鉴别肾性或肾前性少尿，可静脉推注20%甘露醇 100150ml ，观察 3 小时尿量若少于 100ml ，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。导泻和放血疗法 可排出肠内容物及水分以延缓尿毒症发展及高血容量，可口服甘露醇25g 或硫酸镁，每日 23 次。亦可用番泻叶或大黄、芒销等中药导泻应用 12 日可取得一定效果。对少尿伴高血容 量综合征所致心衰、肺水肿患者可以放血 300400ml ，此疗法目前已少用。透析及床旁血滤（1） 透析的作用降低或延缓氮质血症发生，以赢得时间使病人进入多尿期；通过透析纠正或防止血电解质的紊乱；调节体液，控制高血溶量，防止心衰、肺水肿的发生。（2

15、） 透析指征 少尿5日或无尿2日；高血容量综合征经保守治疗无效，岀现心衰肺水肿、脑水肿及肠道大岀血者；血尿素氮与血清肌酐高于正常45倍以上；血钾L用一般方法不能缓解者 进入少尿期后 ,病情进展迅速 ,早期岀现严重意识障碍 ,持续性呕吐、大岀血、尿素氮上升迅速，应尽早 透析。（3）常用方法 血液透析：效果好，可多次重复，但要有血透析机设备；腹膜透析：注意无菌技术，防止感染发生，并且有腹腔岀血及腹膜炎者禁用；结肠透析。（ 4）床旁血滤 如患者病情极其危重可以采用床旁血滤。对症治疗 高血容量、心衰、肺水肿及分流性腔道岀血是本期险症，应在休克后期血压回升时即予预 防。防止输液过量、必要时应停止输液、加

16、强利尿。如收缩压超过（150mmHg） 可酌用血管扩张剂、冬眠灵、酚妥拉明。如岀现肺水肿先兆，收缩压（ 180mmHg ） ,情况紧急时可及时从静脉放血300ml 以减轻心肺负荷，缓解病情。为减少蛋白分解，延缓尿每症发生，尽量补充热量，亦可肌内注射苯丙酸诺龙， 每次25mg，每日1次。4. 多尿期的治疗 补充水分及电解质，防止脱水及电解质紊乱。逐步恢复正常饮食、补充维生素及其他矿物质等营养成分，但蛋白质只宜逐步增加，以防止多尿性氮 质血症。防治继发感染。5. 恢复期的治疗无需特殊治疗，但应注意休息，恢复机体功能，定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常及时治疗。6. 疑难情况处理休克 迅速补充平衡盐类液体，并保持血压于基本正常范围，监测中心静脉压。为稳定血压可静滴低 分子右旋醣酐500ml，12次/日。个别顽固性不可逆休克，可输血浆纠正休克。大岀血 多为腹腔、肠道或鼻岀血，应针对原因抢救。高血容量分流岀血降低血压，可用血管扩张药，必要时放血300ml，辅以镇静，止血药物。DIC纤深岀血分别给肝素及6-氨基已酸静滴治疗。合并二重感染如肺炎、感染性腹泻及败血症等，应做到：早发现