公司员工健康状况调查表

1、在职员工身体健康状况调查表（内部资料）说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身' 营养及生活方式的合理化建议，以此进一 步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实 填写。个人基本情况调查1性别：男口女口2. 属别：教科研一线口行政岗人员（含后勤管理）口3. 年龄：（1）21-30 岁口 （2）31-40 岁口 （ 3）41-50 岁 口（4）51-60 岁口（二）职工既往慢性病患病情况调查4 您是否患有下列“三高”病症？【多选】高血压口糖尿 病口 血脂异常口同时患2项以上口否口5您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病口脑卒中

2、（中风）口心律失常口风湿性心脏病口同时患2项以上口否口6. 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病口 慢性骨关节病口骨质疏松口慢性胃炎口胃溃疡 病毒性肝炎口（7）白内障口青光眼口外周血管病 （10）甲状腺疾病口 （11）慢性肾脏疾病口 （12）肺结核口（13）哮喘 圍痔疮口 （15）前列腺增生口 （16）恶性肿瘤（请详述） （17）其它（请写出）18）无口7 您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8. 过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？支气管哮喘口眼部过敏症口 药物过敏口过敏性皮炎口慢性支气管炎口食物过敏口过 敏性鼻炎口以上疾病均没患过口B您对什么食物过敏吗？没有口有（

3、请详述）C您有对什么药物过敏吗？有口有（请详述）D您知道自己对什么其他物质过敏吗？有口有（请详述）E您一年中什么时间过敏？春口夏口（3啾口冬不定季口常年口季节转换时无口F您的家族中过敏性疾病史吗？没有口有口9. 妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】无口阴道炎口宫颈炎口宫外孕口附件炎口卵巢肿瘤口 子宫肌瘤口其它（请详述）B您近两年来是否接受过妇女病普查？是口否口C您是否患过乳腺疾病？【多选】无口乳腺增生口 乳腺纤维 瘤口乳腺囊肿口乳腺癌口其它（请详述） 口（：您多长时间做一 次乳腺自查？从不做口不定期 查口每月定期查口D乳腺自查的方法从哪里学会的？ 还不会自查口大医院医生 社区

4、卫生服务机构医生口其它医生口宣传材料口 电视、电台口其它（请详述）（三）健康相关行为10. 关于吸烟A您吸烟吗？经常吸口偶尔吸口从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？ （1）每天半包口每天一包口每天两包以上口不一定口 C您的吸烟原因？【多选】（1）工作应酬口周围人都吸烟，习惯成自然口吸烟有益健康口 D未来几年您的吸烟情况会怎样?增加吸烟频次和数量口维持现状口视身体状况而定口适当控 制，减少吸烟频次口打算戒烟口11.关于饮酒A您饮酒吗？饮酒口偶尔口滴酒不沾口 B您通常的饮酒频次？每天23次 每天1次口每周35次 每周1-2次口每月1次口 C您的饮酒原因？【多选】（1）工作应酬

5、多，不得不喝口朋友聚会多，联络感情口小酒怡情 喝酒有益健康口 D未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮 酒频次和饮用量口维持现状口视身体状况而定口适当控制，减少饮 酒量口打算戒酒口 E您喜欢饮酒类型？白酒红酒口啤酒口12 关于睡眠A您每天晚上几点就寝？(1)9点之前口10点左右 门点左右口12点后口 B睡眠状况:(1)良好口 (2)-般口 差口很差口 C熬夜的原因？【多选】工作性质，经常夜班或倒班口习惯晚上处理工作或学习口上网聊 天或 打游戏口家庭生活习惯口天生“夜猫子”，晚上有精 神口从 不熬夜口 D您是否服用过安眠类药物？从未服用过累计服用过3次以下安眠类药物口累计服用过3次以上，每月服用少于

6、等于3次口每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 口每日服用口E每日睡眠时间共有： 少于6小时口 (2)6-8小H寸口 (3)8-10小时口(4)超过10小时口13关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃口 (2)1-2天口 (3)3-4天口 5-6天口每天都吃口B您每日的食盐习惯?喜清淡口口味适中口口味偏重口口味很重口C您日常使用油脂的习惯？ ？ 喜清淡少油食物口 食油量适中口喜油量偏大的食物口食油量较大口D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）（1）油炸口红烧口腌制口甜食口动物内脏口都基本不吃口（四）体育锻炼1. 您的身咼是（cm）:2. 您的体重是（kg）:（若选择否，直接3 您

7、认为体育锻炼重要吗？（A重要B.无所谓C.没有用4你是否参加体育锻炼吗？跳到第15题）（）A.经常B.偶尔C.基本不 5请问你参加体育锻炼的目的是什么？（多选）（）A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F.其他6. 是否给自己制定了锻炼计划？（）A.有2有，但很少遵守C.没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度？（）A:01小时B:12小时C: 2小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼？（）A.早上B.下午C.傍晚D晚上E.不固定9你通常参加什么体育锻炼？（多选）（）A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I散步J.乒乓K.做操L骑自行车M.其他10.你经常在什么地方进行体育锻炼？（）A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不门运动时你通常？（）A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12体育锻炼的效果怎么样？（）A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第6题不是选C的不 用答（）A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他14 .您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意B.般C.不满意15. 您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C.很不满意16. 您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作