三级甲等中医院针灸推拿科病历模板

1、首次病程记录 2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女， 40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 一周，加重一天”入 院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢 窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外 未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼 轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病” 收入住院。入院症见：患者颈部僵痛， 活动不利，颈脊柱无侧凸， 生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部 分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。 舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一 般，纳差，

2、眠差，二便正常，体重无明显变化。输血、传染病等病史，否认既往体健 , 否认有手术、外伤、 有药物及食物过敏史。检查R:20 次 /体格T:36.8 C P :60 次 / 分:110/75 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体 合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。 全身浅表淋巴结未触及 肿大。双侧瞳孔等大等圆 ,直径3, 对光反射灵敏。伸舌居中，咽 部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺 未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。 双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神 经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神清，精

3、神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红， 苔薄白。闻诊：无特殊异味。切诊：脉弦紧。专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲 度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。门诊资料 ：暂缺。初步诊断 ：中医诊断： 1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断： 1. 颈椎病(神经根型) 中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患 者以 "颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 "为主症，故归属祖国传统医学 “项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、

4、筋脉痉 挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受 限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为 风寒痹阻。西医诊断依据： 1、患者，罗红霞，女， 40岁。以“颈部僵痛伴 双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查体：体温36.8 C, 脉搏:60次/分，呼吸 :20次/分，血压110/75 。颈部棘突旁压痛明 显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 鉴别诊断：中医鉴别： 与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇

5、风寒 痛増，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。 舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。西医鉴别： 与偏头痛相鉴别， 典型偏头痛的发作先兆是 视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常 在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出 汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史， 影像学可助鉴别。诊疗计划：1. 本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。2. 专科级护理，普食。3. 完善相关辅助检查， 待结果回报后再行调整治疗方案。4. 中医治疗予以祛风散寒， 祛湿通络为治则 ，给予“羌拟方如下：防风 15克藁本活胜湿汤加减”治疗，全方以

6、羌活、独活祛风除湿，通利关节共 为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆 子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。羌活 15克独活 15克10克蔓荆子 15克 300，分三次餐后温服。 日 2 次，一次 2袋，用炙甘草 15克 川芎 15克 共三剂，日一剂，中煎取汁5. 给予中成药颈复康冲剂口服， 于祛风散寒，通络止痛等治疗。6. 中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整；推拿手 法治疗；颈肩部阿是穴拔罐治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹 痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。7. 健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。医师手签名：医师签名：赵爱发袁良勇主治医师查房记2012年1

7、0月10日10时00分录患者入院第二天， 仍诉头有沉重感， 颈部僵痛， 双上肢麻木， 颈部活动仍受限，无明显好转。不能入睡，生活质量受到严重影 响。查体：颈部棘突旁压痛明显， 颈脊柱无侧凸， 生理曲度变直， 前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度 减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试 验(-), 余病理反射未引出。 舌脉象：舌质淡红， 苔薄白，脉弦紧。 入院辅助检查：颈椎示：颈椎生理曲度变直，C47有退行性改变，C56隹间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢 麻木窜痛，

8、活动受限为主症。结合患者诸症状，符合项痹病（风 寒痹阻）的诊断。处理：1. 继续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜 湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药， 臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行 气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克 独活15克 防风 15克 藁本10克炙甘草 15克 日一剂，中煎取汁 余治疗方案暂时不变，川芎 15克蔓荆子 15克2. 上级医师指导诊治。300, 分三次餐后温服。 密切观察患者病情变化情况， 请医师手签名：师签名：赵爱发徐泽彷科主任医师查房患者诉颈部僵痛稍减轻， 但好2012年10月11日10时00

9、分 记录今日徐泽彷科主任医师查房： 转不明显，颈部活动仍受限，双上肢麻木无明显好转，夜晚无法 入睡，生活质量受到严重影响。病史汇报如下：1. 患者，女性， 40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一 周，加重一天”入院。2. 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上 肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院 外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重， 昼轻夜重， 夜间疼痛明显， 今日遂来我院门诊求诊， 以“项痹病 收入住院。 入院症见： 患者颈部僵痛， 活动不利， 颈脊柱无侧凸， 生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部 分受限，引出颈部疼痛加

10、重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。 舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一 般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。3. 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否 认有药物及食物过敏史。4. 查体：体温：36.8 C ,脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血 压:110/75 ，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房， 查体合作。 全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。 全身浅表淋巴结未 触及肿大。双侧瞳孔等大等圆 ,直径3,对光反射灵敏。 伸舌居中， 舌质淡，舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈 部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝

11、胆脾 肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及 四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病 理反射未引出。5. 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理 曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少， 双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。6. 辅助检查：三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、 反应蛋白， 心电图均未见明显异常。 颈椎示：颈椎生理曲度变直， C47有退行性改变，C56隹间盘向后突出。余未见明显异常。徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：1. 患

12、者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射疼 痛麻木，持物无力，头有沉重感，颈部功能活动明显受限。项痹 病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、 寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。2. 针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合 为主，并配合辩证结果而施以相应穴位， 根据患者疼痛部位及疼 痛放射走向取穴。 主要穴位： 颈项部局部取穴为主， 颈三针(天柱、 百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。 功效：祛风散寒，舒经通络。 操作方法： 大椎穴直刺 11.5 寸，使针感向肩臂部传导； 夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部 传导；其他穴位按

13、常规针刺。3. 推拿治疗：（ 1）取穴：风池、风府、肩井、天宗、 小海、合谷等穴。拔伸法、拔伸旋（ 2）手法：滚法、按法、揉法、拿法、 转法、搓拿法、揉搓法等。用拇指指腹与中指 指腹同时按揉风池穴 1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹 与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作 5 分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。（ 3）操作：患者取坐位， 医者立于其后，然后做颈项部拔伸法， 医者两前臂尺侧放于患者 两肩部并向下用力， 双手拇指顶按在风池穴上方， 其余四指及手 掌托住下颌部，嘱咐患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与 手同时向相反方向用力，把颈牵开，

14、边牵引边使头颈部前屈、后 伸及左右旋转。提拿患者两侧肩井并拿揉患肢， 以肱二头肌和肱 三头肌为主， 用多指横拨腋下臂丛神经分支， 使患者手指有串麻 感为宜。 牵抖患侧上肢 23次，最后拍打肩背部和上肢， 使患者有轻快感为宜。4. 对症处理：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴（肩井 前2寸凹陷处）、神门，时间各一分钟。5. 手法辩证操作：风寒痹阻型：沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟；横擦大椎至肺俞穴，以透热为度；自上 而下直擦背部督脉、 两侧膀胱经至皮肤微红。 重点采用循经拿风 池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。6. 素问痹论曰：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于 其合也。故

15、骨痹不己，复感于邪，内舍于肝。 ”；“风寒湿三气杂 至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜 者为着痹也”；“痛者，寒气多也，有寒故痛也。 ”故本病以“祛 风散寒，祛湿通络”为法。给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”， 徐主任指出：患者症状无明显好转，中药方剂有所调整，全方需风止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风 15克藁本10克炙甘草 15克川芎15克蔓荆子 15克 葛根20克桂枝15克白芍15克共三剂，日一剂，中煎取汁 300 ，分三次餐后温服。2次，一次 2袋，用于祛7.增加葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气

16、血。 全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁 本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛给予中成药颈复康冲剂口服，日 风散寒，通络止痛等治疗。8. 其他治疗： （ 1）拔罐疗法：根据疼痛部位及关节周围拔 罐。隔日治疗一次，每次留罐 10分钟， 5次为一疗程。（ 2）颈椎 牵引治疗： 颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、 牵引中的耐受 程度而定，一般以 35公斤开始，逐渐增加。每日治疗 12次，每 次 1030分钟， 5次为一疗程。（ 3）中药“骨伤痹痛液”祛风止 痛治疗，痛点外擦，每日一次，每次一小时，5次为一疗程。9. 患者对病情未给予重视， 导致病情加重， 难

17、以达到速效， 故痛势缓解不明显， 需同时加用其他外治法共同作用， 综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。(1 )中药热奄包治疗：患者俯卧位，中药包蒸热后敷于颈 项部，热度要维持在40C左右，每日1次，每次20分钟。( 2)理疗：微波透热电极放置颈项部阿是穴，温热量。每日 1次。每次 20分钟， 5次为1疗程。 三日诊断：风寒痹阻)神经根型)医师手签名：医师中医诊断： 1. 项痹病 西医诊断： 1.颈椎病签名：赵爱发生命体征稳定 , 患者诉经过几天 , 颈部活动明显好转 , 双上肢麻木 颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，, 双侧椎间2012年 10月 14日 10时 00分 今日查房 ,

18、 一般情况可 , 系统治疗后 , 颈部僵痛减轻明显 减轻。查体 : 颈部棘突旁稍压痛， 前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限 孔挤压试验 (), 臂丛神经牵拉试验 (), 压叩顶试验 (-), 余病理反 射未引出，但不影响日常生活质量。舌脉象：舌淡红，苔薄白， 脉弦。根据目前病情情况表明：患者病情好转明显，说明前阶段医师手签名：医师治疗方案正确，增加汤药三剂，继续口服不变，拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草 15克川芎15克蔓荆子 15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一剂，中煎取汁 300，分三次餐后温服。继续维持前阶段治疗方案暂时不变。签名：赵爱发袁良勇主治

19、医师查房记2012 年 10 月 17 日 10 时 00 分 录今日查房，一般情况可，生命体征稳定，无其他特殊不适， 患者诉颈部僵痛进一步减轻，活动轻微受限，双上肢麻木消失。 查体：颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和 左右旋转等活动功轻微受限， 双侧椎间孔挤压试验 (-), 臂丛神经 牵拉试验 (-), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 舌脉象： 舌淡 红，苔薄白，脉弦。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查， 解析病情后指出： 患者目前处于治疗恢复期， 属于神经根型颈椎 病，经过系统治疗后好转明显，应注意观察患者病情。具体治疗 如下：1. 推拿治疗：颈肩部揉按 5到10分钟。颈两侧的点 按法与弹拨，重点在痛点操作。颈椎侧扳法，患者颈椎生理曲 度变直，让患者仰卧位，肩与床边齐，医者坐于患者头前，一手 托枕部，一手扶其下颌，一助手站于患者体旁，双手分扶患者两 肩，相对牵引，托枕部一