第九章诊断性研究证据循证评价

1、第九章 诊断性研究证据的循证评价 (The evidence-based evaluation of diagnostic evidence)循证医学循证医学作者单位作者单位 河北联合大学河北联合大学作者姓名作者姓名 冯福民冯福民 任琦任琦目 录概述1诊断性研究证据循证评价的意义2诊断性研究证据的评价3诊断性研究证据的评价步骤4为什么要学习诊断性研究证据的评价？ 临床实践的实际需要 循证医学的重要内容 及时取舍或灵活应用新的诊断试验（试剂、药物、方法） 提高业务素质，减少患者不必要的经济开支教学要求1.掌握循证医学对诊断性研究评价的步骤 和常用指标。2.熟悉诊断性研究证据循证评价的基本要 求和

2、评价标准。3.了解循证医学在诊断性研究中的作用和 意义。第一节概 述 诊断试验 diagnostic test 诊断性研究 diagnostic study 内容： 临床症状和体征、病史和各种实验室检查所获得的临床资料、影像学检查资料、其他特殊器械检查的结果以及各种临床公认的诊断标准。 目的：1.怎样进行诊断试验研究2.怎样阅读和评价有关诊断试验的文章3.临床和科研工作中怎样选择诊断试验 诊断疾病：灵敏度和特异度高 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 疾病随访：重复性好,影响因素少 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应意义： 1.有助于

3、诊断或排除某种疾病 2.有助于筛检无症状的病人 图1 疾病自然史与筛检试验和诊断试验示意图图2 筛检试验与诊断试验流程示意图 第二节诊断性研究证据的循证评价诊断性研究评价证据的评价1科学性2重要性3适用性v科学性 1. 是否用盲法将待评价诊断方法与金标准做过独立的对比研究 2. 该待评价诊断是否包括了适当的病谱（spectrum） 3. 待评价诊断方法测得的结果是否会影响到参考标准的应用 4. 如果将该诊断方法应用到另一组病例中，是否也会得到同样的真实性v 重要性1. 是否通过该诊断方法，就能做出正确诊断或鉴别出病人是否患有目标疾病2. 是否进行了分层似然比的计算v 适用性1. 待评价诊断能否

4、在本单位开展，并且能进行正确的检测2. 临床应用时是否能够合理估算病人的验前概率3. 检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人进行处理第三节诊断性研究证据的评价步骤问题的提出证据的应用证据的评价证据的检索一、问题的提出1. 一般性问题2. 特殊性问题3. 患者最关心的问题不同病人的特异性问题与疾病有关的可能因素的问题干预的选择问题干预的结局问题 患者，女性，31岁，停经29天，阴道不规则出血5天，间断下腹痛7天，急性下腹痛1天入院求医，平素月经规律，孕1产1，1周前无诱因出现下腹痛，不向他处放射，无腹泻等其他不适，阴道分泌物增多，无外阴瘙痒，于当地医院检测尿早早孕阳性，查B超：宫腔内可见1.1

5、1.6cm 孕囊，囊内未见胎芽、胎心。孕囊偏右接近宫角，血HCG3356mIU/ml。血常规检查：白细胞计数12.31109/L，红细胞计数3.051012/L。 查盆腔彩超：宫腔内可见24374mm条状无回声区，左侧附件区无均质包块（3020mm）。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。宫颈轻度糜烂，无明显举痛，子宫前位，正常大小，质中，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。 二、证据的检索1. 证据的分类6s2. 证据的来源专著、期刊、数据库等 3. 纳入标准循证方法的严谨性内容的全面性和特异性可及性易用性三、证据的评价

6、v 基本要求v 常用指标v 统计学方法v 参考值v 评价标准v 偏倚控制v 评价原则诊断性研究评价的基本要求1确定诊断性研究的金标准2选择研究对象和确定样本量3用盲法比较试验结果v 确定诊断性研究的金标准 金标准是指当前医学界广泛认可的对于诊断某种疾病最可靠、最精确的诊断方法，也称为标准诊断。 v 选择研究对象和确定样本量病例组对照组典型和不典型病例；早、中、晚期的病人；发病程度轻、中、重的病人；有无合并并发症的病人；经过治疗和未经过治疗的病人等 采用金标准测试后证实未患有目标疾病的其他病例，尤其应包括容易与目标疾病混淆的其他病例 v 样本量的确定1.假阳性率的水平测定，一般情况下特异度高的试

7、验用于肯定性诊断；2.假阴性率的水平测定，敏感度高的试验一般用于疾病的筛选；3.允许误差范围，一般为总体率100（1-）%可信区间宽度的一半。待评试验的灵敏度待评试验的特异度显著性检验水平，一般为0.05容许误差，一般为0.050.10 当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式 21znp p正态分布中累积概率等于2时的值待评价筛检方法的灵敏度或特异度v 盲法对比试验结果 1. 盲法判定是指研究的观察者预先不知道病例被金标准划分为“有病”或“无病”的情况。2. 盲法研究的目的是为了避免研究者的主观因素对研究结果的影响，使结果更具有真实性。诊断性研究的常用指标v 敏感度 sensitivit

8、y, SEN v 特异度 specificity, SPE v 准确度 accuracy, ACC 与诊断比值比 diagnostic odd ratio, DOR v 似然比 likelihood ratio, LRv 受试者工作特征曲线 receiver operator characteristic curve, ROC v 预测值 predictive value, PV按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准按所定诊断标准敏感度（sensitivity）：指一项诊断试验能将实际有病的人正确地判定为阳性（患病）的能力，即真阳性率。 敏感度（%）= a/（a+c）1

9、00% 特异度（specificity） ：指一项诊断试验能将实际上未患病的人正确地判定为阴性（未患病）的能力，即真阴性率。 特异度（%）= d/（b+d）100%v 以灵敏度为纵坐标、（1-特异度）为横坐标绘制成曲线，图中对角线下的面积为随机诊断产生的曲线下面积。ROC曲线越向左上偏，曲线下面积越大，诊断准确性越高。图4 界值与灵敏度和特异度的关系界值与灵敏度和特异度的关系诊断性研究常用的统计方法参考值的确定1. 若测定值的频数分布符合正态分布，正常参考值范围 为2. 若测定值的频数分布不符合正态分布， v参考值为双侧时， 的正常范围为： v参考值为单侧，大于某界值为异常时，正常值范围为：

10、；v参考值为单侧，小于某界值为异常时，正常值范围为： 。suxa%100)1 ( a2/12/aaPP2/10aPaP诊断性研究评价的标准v 真实性评价v 重要性评价v 适用性评价诊断性研究中偏倚的控制v 工作偏倚 workup bias 有误差的敏感度 纠正的敏感度 有误的特异度 纠正的特异度)/(caa)/()/(gcfafa)/(dbd)/()/(fbgdgdv 研究对象疾病谱的偏倚（spectrum bias）v 选择性偏倚（selection bias） v 金标准选择偏倚 评价原则v 证据的真实性v 方法学评价v 选择恰当的评价指标v 评价要实事求是v 正确对待阴性结果 四、证据的应用1. 诊断性研究证据是否适用于当前病人2. 如何合理估计当前病人的验前概