完整版牙体牙髓病学总结

1、第一篇 蹒病第一章概述1 .龈病：是在以细菌为主的多种因素影响下,牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病.就病因学角度而言,也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病.(英文)2 .龈均：每个患者所患龈齿的均数3 .目前常用反映龈均的指数是龈失补(DMF,decayed-missing-filled )指数,即龈齿数、因 龈失牙数、因龈补牙数的综合.4 . DMFT指数反映患者口腔中罹患龈病的牙数.一组人数的DMFT指数就是受检人群中平均每个个体罹患龈齿牙数.5 . DMFS指数,S代表龈病累及的牙面数.更准确地反映龈病流行的严重程度,更具敏感 性,更适用于在较短期间内观察龈病的预防效果.6 .好发牙

2、：恒牙列中,下颌第一磨牙患龈的频率最高,其次是下颌第二磨牙,以后依次是 上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙.患龈率的是下颌前牙.7 .乳牙列依次是下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙.8 .好发牙面依次是：咬合面、邻面、颊面第二章病因及发病过程1 .牙菌斑dental plaque(名解)：软而粘的未矿化的细菌性沉积物,牢固地粘附于牙面和修 复体外表,由粘性基质和嵌入其中的细菌组成.细菌在其中生长、繁殖、死亡,进行复 杂的物质代谢活动.一定条件下,其代谢产物可造成牙体活牙周组织的破坏.2 .平滑面菌斑分为3层：菌斑-牙界面,中间层和菌斑表层3

3、.牙菌斑是由80%的水和20%固体物质(碳水化合物、蛋白质、脂肪及无机成分如钙、磷 和氟)构成.4 .牙菌斑的星程分为 3个阶段：获得性膜形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟.5 .获得性膜：是由唾液蛋白货糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜,由蛋白质、碳水化合物和脂肪组成,功能包括修复货保护釉质外表,为釉质提供有选择的渗透性,影响特异性口腔微生物对牙面的附着,作为菌斑微生物的底物和营养.6 .蔗糖的致龈作用要是通过一些细菌酶的代谢作用.其中最主要的是葡糖基转移酶(GTF),其作用特征是：对蔗糖具有高度特异性,不能利用其他糖；具有较宽的pH作用范围(5.2-7.0),与牙菌斑范围一致；有适宜营

4、养物存在时,微生物能产生这种酶,不需要诱导剂.7 .龈病病因四联因素理论：微生物、宿主、食物、时间1)微生物：(1)细菌的存在是龈病发生的先决条件,龈病具有可传染性(transmissible nature )(2)证据：无菌饲养的动物不发生龈病；用抗生素饲养实验动物可降低患龈率；未萌出的牙不发生龈病,当这些牙暴露到口腔环境和菌群中那么可发生；口腔细菌恩那个在离体条件下使釉质和牙本质脱矿；从龈损部位别离出来的某些微生物接种于其他动物能使之产生龈病.3 3 口腔中主要致病是 变形链球菌产酸、耐酸、自身合成 GTF、粘附力强,其 次是某些乳杆菌和放线菌属.它们的致龈特性是基于其利用蔗糖的产酸水平,

5、耐酸 水平以及对坚硬牙外表的附着水平.2宿主：对龈病的易感程度,其涉及多方面因素如：唾液的流速、流量、成分,牙的 形态和结构,机体的全身状况.第三章临床特征和诊断4 .龈病的病理过程1釉质龈：龈病早期,外表层损害极少,在外表层下方表现为显著脱矿.分为4个区：透明带损害进展的前沿,暗带透明带中央部出现再矿化现象,损害体部,相对完整的釉质外表层2牙本质龈：锥形损害,基底在釉牙本质界处,尖端指向牙髓.光镜下分为：坏死区遭破坏的牙本质小管,混合性口腔菌群,被降解的无结构基质,细菌侵犯层感染层,脱矿区深层组织称为革样牙本质leathery dentin 硬度似革,硬化层高矿化区：牙本质小管因管内钙化而完

6、全闭合,该层渗透性降低, 矿化水平增高炒锅正常牙本质,修复性牙本质第三期牙本质：增加了牙本质的厚度,使成牙本质细胞远离损害区3牙骨质龈：浅碟形,常发生在牙龈严重退缩,根面自洁作用较差的部位.因牙骨质仅 为20-50um厚,一旦发生龈损很快涉及牙本质,故称为根部龈.4脱矿和再矿化：釉质的代谢活动迟钝,但是进行着重要的物理-化学交换反响,如再矿化.脱矿：在酸的作用下,牙中的矿物质发生溶解,钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出.再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常货局部脱矿的釉质中或釉质表 面的过程.龈损的形成是脱矿和再矿化的连续性动力学反响.5 .按发病情况和进展速度分类1急性龈1多见于儿童或青年人

7、2进展较快,牙髓来不及形成修复性牙本质,或者形成较少,牙髓组织容易受到感 染.3浅棕色,质地较软而且湿润,又称 湿性龈,易剔除4猛性龈rampant caries :急性龈的一种类型,其病程进展很快,多数牙在短期内 同时患龈,常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者,也称放射性龈.另外在一些舍格伦综合症患者以及一些有严重全身性疾病的患者也可发生.2慢性龈1龈坏组织黑褐色,较干硬,又称 干性龈2静止龈arrested caries：由于病变环境发生变化,隐蔽部位变得开放,原有致病 条件发生了变化,龈病不再继续进行,但损害仍保持原状,也是一种慢性龈.3继发龈名解：龈病治疗后,由于充填物边缘或窝洞周围牙体

8、组织破裂,形成菌斑滞 留区,或修复材料与牙体组织不密合,留有小的缝隙,这些都可能称为致病条件, 产生龈病,称为继发傩i.6 .根据牙面解剖形态分：I型：窝沟龈；n型：平滑面龈邻面和近颈缘或近龈缘的牙面1窝沟龈：限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龈损.分为V型,U型,I型,IK型,其他2平滑面龈：包括邻面龈发生于近远中触点处的损害,颈部龈发生于牙颊或舌面的靠近釉牙骨质界3线形釉质龈：主要发生于上颌前牙唇面的新生带代表出生前和出生后釉质的界限, 市所有乳牙具有的特征,呈新月形.4隐匿性龈：好发于磨牙沟裂下方和邻面.7 .按病变程度分类：浅龈、中龈、深龈,临床上最为适用.8 .诊断方

9、法颜色,质地,形态1视诊：黑褐色,失去光泽的白垩色,腔洞,边缘崎变暗的黑晕2探诊：探针探测时粗糙、钩拉、插入的感觉；洞底或牙颈部的龈洞是否变软、酸痛或 过敏,有无剧烈探痛；探测龈洞部位、深度、大小、有无穿髓孔；牙线有无变毛或撕 断3温度刺激试验：对冷热酸甜刺激敏感甚至酸痛,说明龈深达牙本质,亦可用电活力测定4 X线：邻面龈、继发龈或隐匿龈不易用探针查出；检查龈洞的深度及其与牙髓腔的关 系5透照：检查前牙邻面洞,暗处为龈损9 .诊断标准1浅龈：1分为窝沟龈、平滑面龈.颜色改变,粗糙、钩拉感2位于釉质内,患者一般无主观病症,对物理、化学刺激没有明显反响3常用常规诊断方法：X线片,利于发现隐蔽部位的

10、龈损4鉴别：釉质钙化不全外表光洁,可出现在牙面任何部位,釉质发育不全釉质外表不同程度额实质性缺陷,硬而光滑,对称性,氟牙症斑釉症：对称性,地区流行情况2中龈：1龈洞形成,软化2冷热酸甜刺激,冷刺激尤为 明显,去除刺激病症立即消除 区别于牙髓炎的自发 痛3深龈特指牙髓尚未感染：1深的龈洞2食物嵌入洞中产生疼痛；冷热化学刺激痛更为 剧烈3牙髓组织的修复性反响, 包括修复性牙本质形成,轻度的慢性炎症反响或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱4鉴别可复性牙髓炎,不可复性牙髓炎深傩i可复性牙髓炎不可复性牙髓炎自发痛-+冷热痛+酸甜痛+叩痛-+痛持续-+第四章蹒病治疗1 .龈病治疗的目的是终止病变开展,保护牙髓,

11、恢复牙齿的形态和功能,维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系.2 .病呈进行性：龈病一一牙髓炎一一根尖周炎,3个月3 .非手术治疗包括：药物治疗,再矿化治疗,窝沟封闭4 .药物治疗(chemical therapy )(1) 适应症：1)恒牙早期釉质龈,继发广泛浅龈,根面龈2)乳前牙邻面浅龈及乳磨牙牙合面广泛性浅龈3)静止龈(2) 药物1)氟化物：主要有 75%NaF甘油糊剂.机理：氟+羟基磷灰石-氟磷灰石,抗酸,促进再矿化2)硝酸银：10%硝酸银液+2.5%m酊-AgIJ,凝固蛋白质,杀灭细菌.沉积于牙釉 质空隙和牙本质小管内.(3) 应用方法：1)磨除浅龈,暴露病变部位2)清洁牙面,去除牙石

12、和菌斑3)隔湿,吹干牙面4)涂布药物5 .再矿化治疗(1) 采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化,恢复其硬度,终止或消除早期傩i损(2) 再矿化液组成：不同比例的钙、磷和氟.钙磷之比为1.63时再矿化效果最好.(3) 适应症：光滑面早期龈(白垩斑或褐斑)；龈易感者(4) 治疗方法：漱口液,局部应用.6 . 窝沟封闭 (pit and fissure sealing )(1) 适应症：窝沟可疑龈；无龈深沟裂(2) 封闭剂：树脂是主体材料.双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯(Bis-GMA)(7) 体修复的生物学根底(1)釉质：有机成分高,切割时产热多,须用高速、锋利的器械钻磨,且用冷水冷去心无基釉易

13、崩解；洞侧壁的釉质壁必须与釉柱排列方向平行(较平坦的牙面一一釉柱垂直于牙面；点隙裂沟一一从釉牙本质界向点隙裂沟底部聚合,“人；牙尖和轴角 从釉牙本质界向外表呈放射状)(2)牙髓牙本质复合体：越近髓腔单位面积牙本质小管数越多,对外界刺激反响越强,更容易对牙髓造成损伤.所以,备洞时尽量尽量减少对牙髓牙本质复合体的刺激.(3)牙周组织：1 )修复体正常咬合关系的恢复与牙周组织和颗下颌关节的健康密切相关.2)患牙与邻牙的接触关系的恢复与否也影响牙周的健康(撕裂牙周膜,食物嵌塞)3)牙体外形(牙冠突度)的修复与否、充填体有无悬突影响牙周健康(压迫牙龈, 引起牙周组织炎症和继发龈)8.备洞程序:1、检查2

14、、去腐3、备洞,详见134、隔湿、消毒(25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚、75%乙醇)、枯燥5、垫底和充填,详见 17、186、雕刻外形7、调牙合抛光9 .牙体修复的原那么：(1)取出龈坏的牙体组织、感染牙本质,消除感染源(2)严格遵守保守治疗的原那么,尽可能保存健康的牙体组织(3)采用生物力学和机械力学的根本原那么预备窝洞,包括抗力形和固位形结构10 .窝洞分类(G.V.Black分类)(1) I类洞 为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龈损所备成的窝洞.(2)n类洞为发生在后牙邻面的龈损所备成的窝洞.(3)出类洞 为前牙邻面未累及切角的龈损所备成的窝洞.(4) IV类洞 为前牙邻面累及切角的龈损所

15、备成的窝洞.(5) V类洞 所有牙的颊(唇)舌面颈 1/3处的龈损所备成的窝洞.(6) V1类洞前牙切崎或后牙牙尖所发生的龈损所备成的窝洞.11 .窝洞的命名牙合面 Occlusal (O)舌面 LINGUAL (L) F(facial)包括唇面 Labial (Lab)+ 颊面 BUCCAL (B) 切缘 Incisal (Inc)腭面 Palatial(P)近中面 Mesial (M)远中面 Distal(D)12 .窝洞制备的根本原那么：(1)去净制坏组织(2)保护牙髓组织(3)尽量保存健康牙体组织13 .外形线要求：(1)外形圆钝流畅(2)包括龈累及牙面,不做预防性扩展,只扩展到健康牙

16、组织(3)保存邻近健康坚实牙体,避让牙尖和牙崎14 .抗力形(resistance form )(名解)使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力,在承受咬合力时不折裂的形状.窝洞的主要抗力形结构包括：(1) 一定深度：要求是使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度.牙合面洞：1.5-2.0mm ;邻面洞：1-1.5mm；前牙：釉牙本质界 ；后牙：界下 0.2-0.5mm(2)箱状洞型,外形圆缓,底平壁直,点线脚明确而圆钝(3)双面洞设计阶梯,轴髓线脚圆钝(4)去除薄壁弱尖(5)窝洞外形(6)去除、预防形成无基釉15 .固位形(retention form )(名解)：预防充填体在侧向或垂直方向力量作

17、用下移位、脱位 的形状.包括：(1)侧壁固位：窝洞足够深度,底平壁直的盒状洞形(2)倒凹固位(undercut):不宜过深,一般以 0.2mm.侧壁固位良好(深度大于宽度 的洞)不做；牙合面I类洞不做(3)鸠尾固位(dovetail ):要求4：大小一与邻面缺损匹配深度一足够、抗力宽度(鸠尾峡) 一后牙颊舌尖间距1/41/3 ;前牙邻面洞舌方宽度1/31/2位置(鸠尾峡)一轴髓线角内侧,牙合面洞底牙合方制备一顺窝沟,避让牙尖、崎、髓角(4)梯形固位(trapezoid):复面洞之邻面洞用,后牙 一颈侧大于牙合侧,前牙一腭侧 小于唇侧16 .隔离术区常用方法：1、简易隔离法：棉卷隔离+吸唾器2、

18、橡皮障 rubber dam isolation17 .窝洞封闭(cavity sealing)、衬洞(cavity lining )、垫底(basing)(1)窝洞封闭是在窝洞洞壁涂一层封闭剂,以封闭牙本质小管,阻止细菌侵入,隔绝充填材料的刺激,同时增加充填材料与洞壁的密合性,减小微渗漏,减少银汞合金的金属离子渗入牙本质小管,但不能隔绝温度刺激.主要有洞漆,树脂粘结剂(2)衬洞是在洞底衬一层能隔绝化学和一定程度的温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂(厚度小于0.5mm).常用的洞衬剂有：氢氧化钙及其制剂、玻璃离子粘固剂、氧化锌丁香 油酚粘固剂.(3)垫底是在洞底(髓壁和轴壁)垫一层足够厚度(>

19、;0.5mm)的材料,隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激,同时有垫平洞底,形成窝洞,承受充填压力和咀嚼力的作用.1)材料要求：对牙髓无刺激,最好有安抚的作用,并能促进修复性牙本质形成；强度较高；绝缘性能好,不传电导温2)垫底适应症：深洞护髓；洞底不平；充填材料对牙髓有刺激；牙髓治疗后永久充 填前3)垫底方式：单垫：窝洞比常规深度深,但不接近牙髓,如中龈a、后牙：磷酸锌粘固粉或聚丙烯酸粘固粉.b、前牙：Ca(OH2粘固粉或Dycal垫底.双垫：窝洞接近牙髓,如深龈磷酸锌粘固粉有刺激,但强度好,ZOE (氧化锌丁香油酚粘固剂)或Ca(OH)2有 护髓性,但强度差,二者联合使用.18 .

20、银汞合金(silver amalgam)充填术：(1)在保护牙髓的情况下,采用手术切割方法去除龈坏组织,将洞制备成一定形状,用人 工材料充填洞型,以恢复牙齿形态和功能的治疗方法.(2)步骤要点：1)上成形子,楔子2)充填,少量屡次,先邻后牙合,6-7分钟完成19 .复合树月旨修复术( composite resin restoration )20 .玻璃离子水门汀(glass inomer cement ,GIC)21 .深龈的治疗(1)治疗前判明情况：1)判明牙髓情况：病史、探查、冷热测、X片所示2)判明深龈类型：急性龈、慢性龈3)判明软龈能否去净,有些如果去净可致穿髓,可保存少许4)判明是

21、否已经穿髓2治疗方法：首先排除牙髓炎和牙髓坏死1垫底充填适应症：龈坏能完全去净,牙髓状态正常无自发痛,激发痛不严重,刺激去除后无延缓痛方法：先垫ZOE 氧化锌丁香油粘固剂,再垫ZOP 磷酸锌粘固剂,留出 充填厚度,充填银汞或树脂.2安抚疗法：局部使用消炎镇痛药物,消除临床病症适应症：临床病症较明显的牙髓充血状态但无穿髓无自发痛,但又明显的激发痛治疗方法：丁香油酚棉球或抗生素小棉球放入清洁后的窝洞,ZOE暂封.3间接盖髓术indirect pulp capping,IPC:局部使用药物,促进牙髓 -牙本质修复 反响,促进组织再矿化适应症：软龈不能去净,但牙髓状态正常.治疗方法：髓底均匀放置 Ca

22、 OH 2糊剂或 Dycal, ZOE、ZOP双层封洞,观察3个月,如病症缓解那么行永久充填,假设加重那么行开髓术.4深龈的治疗方案龈病类型软制能否去净牙髓状况最正确治疗方家急性傩i、慢性龈能正常垫底充填急性傩i、慢性龈能充血安抚垫底充填急性蹒不能正常间接盖髓一一垫底充填不能充血安抚一一间接盖髓一一垫底充填慢性龈不能正常间接盖髓一一去净软斜、间接盖髓一 一垫底充填不能充血安抚一一间接盖髓一一去净软斜、间 间盖髓一一垫底充填22 .并发症及处理1意外穿髓原因：对髓腔解剖不熟悉髓腔解剖结构的变异操作不当处理：视患者年龄、患牙部位和穿髓孔大小而定2充填后疼痛一牙髓性疼痛1 .激发痛原因：备洞时对牙髓

23、有刺激,未垫底或垫底不当处理：病症轻,观察；加重者,安抚治疗后重新充填2 .咬合痛原因：微电流处理：取出汞合金充填物,改用非导体材料3 .自发痛原因：近期可能是对牙髓状况判断错误；远期可能是充填材料对牙髓的 慢性刺激引起牙髓发炎甚至坏死 处理：取出充填物,开髓引流,病症缓解后视具体情况选择适当的牙髓 治疗方法.(二)牙周性疼痛1 .咬合痛原因：充填物过高,咬合早接触处理：确定早接触部位,磨除高点2 .自发痛原因：器械伤及牙龈、牙周膜,酸蚀剂溢出；充填物在龈缘形成悬突；接触点恢复不良,食物嵌塞.处理：针对不同原因做处理(3) 充填物折断、脱落原因：窝洞预备不当；充填材料调制不当；充填方法不当；过

24、早承担咬合力处理：去除原残存充填体,修整洞型,正规调制材料,充填(4) 牙齿折裂原因：未去除无基釉,脆弱牙尖未降低咬合； 磨除过多牙体组织； 窝洞点、 线角太锐,导致应力集中；充填体过高、过陡,引起牙合创伤；充填材料过度膨胀处理：局部折裂者去除充填物, 修整洞形,重现充填；完全折裂者予拔除.(5) 继发龈原因：备洞时未去净龈坏组织；洞壁有无基釉；洞的边缘在滞留区内或在 深得窝沟处；有微渗漏；充填体边缘出现缝隙处理：去除充填物和继发龈,修整洞形,重新充填,使用洞漆和粘结剂思考题1、如何制定深龈的治疗方案2、窝洞预备的根本原那么3、窝洞的根本固位形4、影响抗力形的因素有哪些5、龈n类洞制备要点6、

25、龈充填后疼痛的原因7、继发龈形成的原因第二篇牙体硬组织非蹒性疾病包括1 .着色牙2 . 牙发育异常 (developmental abnormality of teeth)3 .牙外伤(injury of teeth)4 .慢性损伤 (chronic injury of teeth)5 .牙本质过敏症(dentine hypersensitivity)第五章着色牙和牙发育异常临床意义较大的发育异常包括釉质发育不全、氟牙症、四环素牙、牙内陷和畸形中央尖,要求掌握它们的临床表现和防治原那么按病因分为：6 1) intrinsic discoloration病变或药物导致釉质牙本质着色常伴有牙发育的

26、异常.原因包括：1)釉质发育期严重营养障碍或母婴疾病2)四环素类药物3)氟化物4)外伤5)牙体的磨损、磨耗6)龈损7)银汞修复7 2) extrinsic discoloration色素在牙外表的沉积牙齿组织结构完好.主要是食物和细菌的 作用.包括：1)生活习惯：如长期喝茶、咖啡、吸烟或咀嚼槟榔2) 口腔卫生不良：菌斑滞留区如近龈缘处、邻接面是经常着色的部位3)药物：长期用洗必泰或高镒酸钾溶液漱口临床表现：牙面条状、线状或者块状的色素沉着.内源性着色还常伴有牙结构的发育缺陷.治疗(1) 外源性：改变饮食习惯,有效刷牙,超声洁牙术(2) 内源性：漂白术、树脂修复、烤瓷冠氟牙症(dental fl

27、uorosis )概述：又称氟斑牙或斑釉(mottled enamel ),地区性慢性氟中毒(一种地方病)的一 个突出的病症,出现牙齿病变一氟牙症(釉质上白色的斑块和缺损：氟斑牙、斑釉牙), 出现骨病变一氟骨症病因：釉质发育期间,氟摄入量过高.一般认为,水中含氟量以1ppm (1mg/L)为宜.饮用水是摄入氟的一个最大来源.7岁后迁入高氟区,不出现氟牙症.发病机制：氟浓度过高时,抑制碱性磷酸酶(水解多种磷酸酯,提供磷作为骨盐形成的原料)的活性,造成釉质发育不良、矿化不全和骨质变脆.病理：柱间质矿化不良,釉柱矿化过度.釉质多孔性.类型1 .白垩型(轻度)：牙面失去正常光泽,有白垩色斑块2 .着色

28、型(中度)：牙面出现黄色、黄褐色或棕褐色斑块3 .缺损型(重度)：牙面出现浅窝或坑凹状缺损,或因磨损使牙失去正常外形临床表现：(1) 同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块,严重者伴釉质缺损(2) 恒牙多见,乳牙少见(胎盘对氟有屏障作用)(3) 氟牙症患牙耐磨性差,抗酸性强(4) 严重的慢性氟中毒患者,可有骨骼的增殖性变化防治(1) 改善水源,降低氟摄入量,预防7岁以下儿童长期居住在高氟区(2) 磨除、酸蚀涂层法：适用于无实质性缺损的氟牙症.磨除染色牙釉质一一酸蚀患牙一一涂粘结剂(3) 复合树脂修复：适用于有实质性缺损的氟牙症.一一修复一一修复,抛光四环素牙(tetracycline sta

29、ined teeth)在牙齿发育、矿化期间服用四环素族药物,牙齿的颜色和结构发生改变的疾病发病机制：四环素离子和牙齿中的钙离子螯合成四环素正磷酸盐复合物主要沉积在牙本质中,由于牙本质磷灰石晶体总外表积比釉质大一一呈现带荧光的黄色致使牙齿变色,抑制牙本质细胞合成胶原,抑制矿盐沉积临床表现(1) 牙齿染色：黄色一一棕褐色一一深灰色,恒牙列全口均可发生,染色以牙本质为主.(2) 前牙着色比后牙深,乳牙着色比恒牙深(3) 严重者合并不同程度的釉质发育不全影响药物着色的因素1、药物种类：四环素、去甲金霉素所致着色深,土霉素、金霉素所致着色浅2、用药总剂量和次数：牙着色程度与四环素疗程的长短、剂量的多少成

30、正比；在总剂量相等的条件下,短期大剂量服用比长期给服影响大3、用药时期：在婴幼儿早期用药,牙本质的着色越近釉牙本质界,临床见到的染色程度越明显预防和处理(1) 妊娠和哺乳的妇女以及 8岁以下小儿不使用四环素类药物(2) 光固化复合树脂修复(3) 烤瓷冠修复(4) 漂白牙结构异常釉质发育不全(enamel hypoplasia )定义：指在牙发育期间,由于全身疾患营养障碍或严重的乳牙根尖周感染,所致的釉质结构异常分类：(1) 釉质发育不全：实质缺损(2) 釉质矿化不良病因：(1) systemic factors:严重营养障碍、内分泌失调、婴儿和母体的感染性疾病(2) local factor

31、:由局部感染或创伤引起乳牙根尖周严重感染,导致继承恒牙釉质发育不全,称特纳牙(Turner' s tooth,常见于个别牙 genetic factor临床表现：(1) 轻症：白垩状釉质,形态根本完整,无实质缺损(2) 重症：带状或窝状,棕色缺陷,切缘变薄,牙尖消失(3) 孚L、恒牙均可发生(4) 受累牙常对称出现(5) 易磨损、易龈坏一一牙齿敏感,不美观(6) 根据釉质发育不全发生的部位推断致病因素作用的时期预防(1) 注意妇幼保健,预防全身性疾病和遗传性疾病(2) 早期治疗乳牙疾病治疗：根据缺陷的程度和病症(1) 抗过敏(2) 改善外观,美容修复：复合树脂修复、贴面、冠修复牙形态异

32、常包括畸形中央尖(abnormal central cusp)牙内陷(dens invaginatus)融合牙、双生牙、结合牙釉珠(enamel pearl )过大牙、过小牙、锥形牙畸形中央尖病因：牙发育期间,牙乳头组织向成釉器突起形成的牙釉质和牙本质的畸形临床表现(1) 多发生在下颌前磨牙,特别是第二前磨牙(2) 对称性发生(3) 颌面中央窝处圆锥形突起(4) 中央尖折断或被磨损后,临床上表现为中央窝处有直径2mm的圆圈,中央有一深色小点,为暴露牙本质和畸形尖的髓角(5) X线检查可见髓室顶中央有向咬合面中央凸起的畸形局部,并常见未发育完成的根尖部(中央尖折断致牙髓感染坏死,影响根尖发育),

33、这种终止发育的根尖呈喇叭形.治疗1 .圆钝和接触无碍的可不作处理2 .尖而长的易折断或被磨损而露髓：行一次性盖髓术或分次调磨刺激修复性牙本质形成保护牙髓3 .已引起牙髓或根尖周病的可行根管治疗术或根尖诱导形成术(apexification)4 .牙根过短伴尖周严重感染者一一拔牙根尖诱导成形术(apexification)：牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症 的年轻恒牙,在消除感染或治愈尖周炎的根底上,用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织,使牙根继续发育并使根尖继续形成的治疗方法：(1) 根管预备(2) 根管消毒(3) 药物诱导：根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质,延长牙根,

34、封闭根尖孔(4) 暂时充填窝洞,随访观察：1次/36月(5) 常规根管充填三氧化钙无机聚合物(MTA)(1) 良好的生物相容性,利于牙髓修复(2) 独特的硬固和封闭性能：约34h硬固(3) 强碱性可以抑制细菌生长(4) 用于：乳牙活髓切断术、年轻恒牙的直接盖髓和根尖诱导形成、穿孔修补、根尖倒充填、牙根内吸收的修补牙内陷(dens invaginatus)病因：牙发育时期,成釉器过度卷叠或局部过度增殖深入到牙乳头中所致多见于上颌侧切牙临床表现：根据牙内陷的深浅程度及形态变异,临床上分为(1) 畸形舌侧窝：最轻较常见,囊状深陷的窝洞(2) 畸形根面沟：与上同存,一纵形裂沟越过舌隆突向根方延伸(3)

35、 畸形舌侧尖：舌侧窝内陷 +过高圆锥形舌隆突突起(4) 牙中牙：最严重的一种.x线：深入凹陷部好似包含在牙中的一个小牙治疗(1) 牙内陷的治疗：早期按深龈处理,如去腐质时露髓那么根据牙髓状态和牙根发育情况选择治疗方法；并发牙髓病、根尖周病者应做牙髓治疗(2) 畸形根面沟的治疗：根据沟的深浅、长短以及对牙髓牙周的涉及情况,采取相应的举措：翻瓣术、沟磨除修整术、充填术、根管治疗术融合牙(fused teeth)由两个正常牙胚融合而成；牙本质相通；独立的髓腔和根管；乳牙恒牙均可发生；常见于下颌乳切牙双生牙(geminated teeth)：由一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开而成；有一个共同的牙 根

36、和根管；乳牙恒牙皆可发生；双生乳牙常伴有继承恒牙的先天性缺失.结合牙(concrescence of teeth)：由两个发育完成的牙粘连在一起而成；牙本质分开,牙骨质粘连釉珠(enamel pearl)牢固附着于牙骨质外表的釉质小块,呈球形,多位于磨牙根分叉内或附近过大牙(macrodontia )过小牙(microdontia)(全口性过小牙可发生于外胚层发育不良、Down综合征、 先天性垂体功能减退的患者)锥形牙(conic shaped teeth )牙数目异常额外牙 (supernumerary tooth )(正中牙最多见)先天缺额牙(congential anodontia)(个

37、别缺牙多见于恒 8,2,下恒5,多对称)无牙畸形：全口或全口多数牙缺额(常伴有外胚叶发育不全,可能找到遗传关系)牙萌出异常早萌：(1) 乳牙:牙胚距口腔粘膜过近(2) 恒牙:乳牙早脱迟萌、异位、萌出困难：(1) 乳牙:很少异位或萌出困难,迟萌与感染或外伤有关(2) 恒牙:迟萌、异位与乳牙滞留有关,萌出困难与乳牙早脱有关第六章牙外伤(牙急性损伤)dental trauma牙震荡(concussion of the teeth)牙脱位(dislocation of the teeth)牙折(tooth fracture)定义：牙外伤指牙齿受到各种机械外力作用所发生的牙周组织、牙髓组织和牙体硬组织的

38、急剧损伤,包括：牙脱位,牙折,牙震荡,上前牙多见病因：突然加到牙齿上的各种机械外力.包括：(1) 意外事故(2) 咀嚼时突咬硬物牙崩裂(磨牙)(3) 医源性损害牙外伤的病史和检查(1) 仔细询问病史：(2) 患者的全身情况：生命体征、颅脑损伤(3) 牙外伤的情况：外伤发生的时间(与预后相关)(4) 牙髓活力检查(无反响不一定坏死,可能是休克状态)(5) X线检查：确定牙根、牙槽骨的损伤和年轻恒牙牙根的发育情况牙震荡(concussion of the teeth)定义(名解)：牙周膜的轻度损伤,通常不伴有牙体组织缺损,伤后患牙有伸长不适感,稍微松动和叩动,龈缘可有少量出血,说明牙周膜有损伤.病

39、因：较轻外力,如进食时骤然咀嚼硬物临床表现：(1) 患牙有伸长不适感(2) 轻度松动和叩痛(3) 龈缘可有少量渗血(4) 牙髓活力测试反响不一治疗 患牙休息1-2周 少量调牙合 松牙固定 1、3、6、12个月定期复查,出现牙髓病症一一根管治疗术牙脱位(dislocation of the teeth)定义：牙受外力作用而偏离乃致脱离牙槽窝.根据力的方向、大小.有完全脱位、脱出性脱位、嵌入性脱位、侧向脱位临床表现(1)脱出性脱位 (extrusive displacement ) 口内检查：牙疼痛、松动和移位,有咬合障碍 X-线表现：牙根部牙周膜间隙明显增宽(2)侧向脱位 (lateral di

40、splacement ) 口内检查：患牙向唇、舌或近远中方向移位,常伴有齿槽窝侧壁的折断和牙龈撕裂伤 x-线表现：有时可见患牙一侧根尖周膜间隙增宽(3)嵌入性脱位牙(intrusive displacement)口内检查：患牙临床牙冠变短或消失、伴有牙齿的移位、扭转或反合关系,牙 龈沟渗血,通常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折.x-线表现：根尖周膜间隙消失(4)完全脱位牙：(complete avulsion )临床：整个牙完全脱出牙槽窝,或仅有少许软组织相连,牙冠无折断和缺损,常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折治疗原那么1 .局部脱位牙：局麻下复位,降低咬合,结扎固定4周2 .嵌入性脱位(1)根尖发育完成牙

41、：复位后 2周作根管治疗术,否那么将出现牙髓坏死,牙根吸收(2)年轻恒牙：不必强行拉出复位,继续观察,应任其自然萌出后,再行根管治疗3 .完全脱位牙：外伤导致的牙脱位,牙本身条件良好者进行牙再植术 保存好患牙是治疗牙脱位应遵循的首要原那么：即刻放入原位 ；如已落地污染,冲洗后放入原位；切忌干藏 完全脱位牙的牙髓能否成活,与牙齿复位是否及时有关：伤后半小时内复位, 有利于牙髓愈合；伤后 2小时复位,95%的脱位牙齿发生牙根吸收、牙髓坏死现象 (根尖发育完成的脱位牙)再植术后3- 4周做根管治疗根据患者年龄、牙离体时间决定治疗方案(1) 根尖发育完全：2h:及时复位,术后 3- 4周作根管治疗术；

42、2h:体外完成RCT并经根面和牙槽窝刮治后再植入固定(2) 年轻恒牙：2h:及时复位,不要轻易拔髓；2h:体外完成 RCT,再植入固定并发症：牙髓坏死,牙髓腔变窄甚至消失,牙根外吸收,边缘性牙槽突吸收.牙折(tooth fracture)分类按部位分：冠折(crown fracture )根折(root fracture )冠根联合折按与牙髓关系分：露髓、未露髓临床表现和治疗1 .冠折临床表现(1)冠折未露髓：冠部釉质或釉质和牙本质折断,多见于上前牙切角或切缘水平折断,牙本质折断一一牙齿敏感病症；近髓处透红(2)冠折露髓：折断面上有微小或明显露髓孔,探诊和冷热刺激时敏感治疗原那么(1) 未露髓

43、(牙釉质、牙本质受损)：调磨锐利边缘、脱敏,伤后 6-8周 牙冠修复(2) 已露髓：年轻恒牙：直接盖髓术、活髓切断术或根尖诱导成形术待根尖形成后再行根管治疗术成年人：根管治疗后修复牙冠注意：牙髓有活力的牙,应在治疗后1、3、6个月及以后几年,每半年复查一次；未露髓的牙冠的永久性修复应在受伤后6-8周(继发性牙本质形成)进行2.根折临床表现：占外伤 7%(1)多发生在成年人(2)根折的部位不同,表现的松动度和叩痛不一,根尖 1/3 :叩痛和松动(-+)；根中1/3或近龈1/3根折：叩痛明显,23度松动(3) 患牙作正中或前伸咬合时,用手指放在唇侧牙龈处可扪及异常的松动度,有时可见患牙稍微伸长(4

44、) X线片(有时需拍两张对照)：牙根不同部位有 X线透射的折裂线治疗原那么(5) 测定并记录牙髓活力情况,定期复查(6) 根尖1/3处根折的患牙,牙髓状况良好者可调合后固定观察(7) 其余部位的根折,如未与龈沟相通者立即复位、固定,一般 3个月3.冠根折临床表现：折断线累及牙冠和根部,均与口腔相通,牙髓常暴露,患牙断片松动度大,触痛明显治疗原那么：凡可作根管治疗,并可作桩冠修复的,均应尽力保存牙外伤的并发症1) 牙髓充血、出血2) 牙髓暂时失去感觉3)牙髓坏死：脱位、根折、牙震荡、处理不当的冠折患牙,嵌入性脱位牙：96%4)牙髓钙化：牙冠变色,牙髓活力迟钝或无反响,牙髓腔变窄或消失5)牙根内吸

45、收或外吸收第七章牙慢性损伤磨损 abrasion楔状缺损 wedge-shaped defect 牙隐裂 cracked tooth牙根纵裂 vertical root fracture磨牙症bruxism酸蚀症erosion牙齿慢性损伤是指牙齿在长期行使功能的过程中不断接受不利的或过度的物理和化学因素作用导致的牙齿硬组织的损伤,表现为牙体硬组织的渐进性丧失、劈裂、折断、吸收等,并可激发牙髓和根尖周组织的疾病.牙齿慢性损伤疾病的治疗原那么均包括对因治疗、对症治疗和修复牙体缺损.1 .磨损定义：由于单纯机械摩擦作用而造成的牙体硬组织渐进性丧失的疾病.分类：(1) 咀嚼磨损：亦称磨耗(attrti

46、on ),在正常咀嚼过程中造成的磨损,是生理性 磨损,由被动萌出代偿.(2) 非咀嚼磨损：不是正常咀嚼过程造成的磨损,是一种病理现象病因：(1) 牙齿组织结构不完善(2) 咬合关系不良,牙合力负担过重：深覆合、对刃合或有合干扰的牙齿磨损重(3) 硬食习惯(4) 不良习惯(5) 全身性疾病临床表现和并发症(1) 从外表到深层(2) 牙釉质：露出黄色牙本质或出现小凹面一一牙本质过敏症(3) 牙本质：牙髓渐进性坏死、钙化、髓腔闭锁一一牙髓病,根尖周病(4) 不均匀磨损一一锐利釉质的边缘和高耸的牙尖一一A.上颌颊尖,下颌舌尖一一创伤牙合B.充填式牙尖一一食物嵌塞,牙龈乳头炎,邻面龈,牙周炎C.刺激颊粘

47、膜一一创伤性溃疡,白斑(5) 邻面磨损食物嵌塞牙周病,邻面龈(6) 全口牙重度磨损一一牙冠变短, 牙根状一一颌间距离变短一一颗下颌关节病 变(7) 并发症：牙本质过敏,食物嵌塞,牙髓和根尖周病,颗下颌关节病变,牙合 创伤,创伤性溃疡治疗(1) 无病症的生理磨损者无需处理(2) 去除病因：如改变不良习惯、调整咬合、修复缺失牙、治疗引起牙齿磨损的 全身疾病等(3) 对症治疗：脱敏,调牙合,根管治疗(4) 缺损严重者可在牙髓治疗后用高嵌体或全冠修复,多个牙齿重度磨损可用 牙合垫适当恢复颌间距离2.楔状缺损定义：牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗而形成类似楔形的组织缺损患病率和缺损的严重程度随年龄的增长

48、而增高病因：(1) 刷牙：唇颊侧牙面横刷法导致了楔状缺损的发生(2) 牙颈部的结构：釉牙骨质界处的结构比较薄弱牙龈的炎症和萎缩,导致根面暴露(3) 酸的作用(4) 牙体组织的疲劳,应力疲劳一一内因(5) 牙合力：错牙合,磨牙症临床表现：(1) 楔状缺损由浅凹形逐渐加深形成楔形缺损,楔形的两个斜面光滑,边缘整洁,为牙齿本色,舌侧少见(2) 多见于中年以上患者的前磨牙,其次是尖牙和第一恒磨牙,有时范围涉及第二 恒磨牙以前的全部牙齿,常伴牙龈退缩(3) 楔状缺损达牙本质后一一牙本质过敏症；深及牙髓一一牙髓病、根尖周病； 缺损过多一一牙冠折断(4) 根据缺损程度,分为浅形,深形,穿髓形防治原那么：(1

49、) 消除病因：调除患牙的牙合干扰,纠正偏侧咀嚼习惯,均衡全口合力负担；使用正确刷牙方法；纠正口腔内的酸性环境,改变饮食习惯, 治疗胃病(2) 颈部缺损应尽早修复以改善该处的应力集中状况(3) 患牙出现并发症,及时进行相应的治疗(4) 纠正横刷方法,选用软毛牙刷(5) 缺损少,无牙本质过敏一一无需处理(6) 牙本质过敏脱敏(7) 缺损较大一一充填(8) 牙髓感染或根尖周病一一牙髓治疗或根管治疗术RCT(9) 牙横折一一RCT后,桩核冠修复3.牙隐裂(cracked tooth )定义：未经治疗的牙齿外表由于某些因素的长期作用而出现的临床不易发现的细小裂纹一一牙痛、成年人牙劈裂而丧失病因：(1)

50、牙结构薄弱环节(内在条件)：窝沟、釉板(2) 牙尖过于陡峭(易感因素)：牙尖斜面的存在使窝沟底部同时收到两个方向相 反的水平分力作用,即劈裂力的作用,牙尖斜度愈大,所产生的水平分力愈 大(3) 创伤性牙合力(致裂因素)：窝沟底部劈裂力明显增加一一釉板向牙本质方向加深一一裂纹向牙髓方向加深(4) 温度作用：在与牙合力关系较小的唇、颊侧牙面上发生的裂纹与此有关临床表现：(1) 好发牙位：好发于中老年患者的后牙咬合面,以 上颌6近中腭尖)最多见.上颌磨牙最多,其次是下颌磨牙和上颌前磨牙(2) 常见主诉：长时间的咀嚼不适或咬合痛(3) 隐裂位置：裂纹多与发育沟重叠,向一侧或两侧延伸(近远中),越过边缘

51、崎达邻面(4) 较轻病症：冷热刺激敏感和(或)咬合不适；较重：牙髓、根尖周病(5) 隐裂患牙X线片：某部位牙周膜间隙加宽或无表现牙隐裂分度1 .隐裂纹仅在釉质内,没有临床病症,裂纹不能染色.2 .隐裂纹达牙本质浅层时,裂纹处有牙本质过敏病症,染色浅.3 .隐裂纹达牙本质中、深层时,出现可复性牙髓炎或牙髓炎病症,裂纹染色明显,可 伴发制损,咬楔测验阳性.4 .隐裂纹达牙髓腔,出现牙髓炎,牙髓坏死或根尖周炎病症,裂纹染色明显,咬合痛 明显.5 .患牙因隐裂而劈裂,可出现牙髓牙周联合病变病症.临床检查：(1) 探诊：锋利探针一一裂隙处加压或撬动一一痛(较深裂纹)(2) 叩诊：各牙尖和各方向叩,叩痛显

52、著处为隐裂所在位置(3) 温度测验：患牙对冷敏感时,隐裂纹处最明显(4) 裂纹的染色检查：染色药物渗入隐裂,裂纹处染色较深(5) 咬楔法：可疑牙咬棉签,疼痛(6) 透照法：用光导纤维照明器的光源透照牙齿,强光不能透过与光源垂直的牙折线(7) X线：某部位的牙周膜间隙增宽,相应的硬骨板增宽或牙槽骨出现透射区； 也可无任何表现诊断：(1) 病史和早期病症：较长期的咬合不适和咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛(2) 临床检查(3) 凡出现上述病症而未发现患牙有深龈或深牙周袋、牙面上探不到过敏点 牙隐裂的可能治疗(1) 对因治疗：调牙合；均衡全口牙合负担: 诊治其他部位的牙齿疾病,修复缺失牙等(2) 早期隐

53、裂尚未涉及牙髓：沿裂纹备洞,氢氧化钙垫底,光固化修复(3) 对症治疗：牙髓病、根尖周病做相应处理(4) 预防劈裂：大量调磨牙尖斜面 +带环修复+树脂充填+全冠修复(5) 5度隐裂患牙根据牙位和劈裂位置,可做截根术、半切除术或拔除4.牙根纵裂(Vertical Root Fracture )定义：是指未经牙髓治疗的牙齿根部硬组织在某些致病因素作用下发生的平行于牙长轴的,沟通髓腔与牙周膜间隙的纵向裂纹.未涉及牙冠.牙髓治疗后牙根纵裂：(1) 无髓牙：脆性大,抗折力降低；根管预备时去除牙体组织过多,根充时垂直或侧压力过大；固位桩不适宜(锥形桩)(2) 早期可无病症,晚期出现牙周病症病因：(1) 慢性

54、持续性的创伤牙合力：6最高,6次之(2) 牙根发育缺陷：磨牙近中根多发(3) 牙周组织的局部炎症：牙槽骨的降低使临床牙冠变长,改变了牙齿的受力支点,使牙齿更容易遭受咬合创伤；暴露在牙周袋内的牙根外表可发生吸收(4) 无髓牙临床表现(1) 多见于中老年患者,多以咬合不适或咀嚼疼痛就诊(2) 温度刺激痛、自发痛、咀嚼痛、有的伴有牙龈反复肿胀和痿管形成(3) 患牙一般为承担咬合力的主要牙齿,未做过牙髓治疗,无龈,冷热刺激敏感或疼痛等急、慢性牙髓炎病症；叩痛、松动,牙龈红肿或扪痛,牙周袋,牙槽骨 破坏X线检查：髓腔特有的 X线片表现是诊断牙根纵裂的主要依据(1) 纵裂牙根：根管影像从根尖部到根冠口长度不等的直线状均匀增宽,晚期可见裂片从牙颈部断裂别离或有移位(2) 牙周组织：患根周围牙周膜间隙增宽,局限性牙槽骨骨质疏松治疗(1) 松动明显的均拔除(2) 无松动磨牙且牙周病变局限于裂缝处的,根管治疗后行牙体半切除术或截根 术5.磨牙症定义：睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识地磨牙习惯者咀嚼系统的功能异常运动