感觉统合基础资料表

1、感觉统合根底资料表编号：核对日期：年 月 日主要问题：、母孕期情况口早产口足月口过产期口产钳口胎吸口窒息胎位：口头位口臀位口横位出生体重：一千克父母生产时年龄：父岁母岁生长发育史：口?口人工口混合口个月会抬头口个月会翻身口个月会爬个月会笑口个月会叫妈妈口个月会说话被动吸烟期：服用药物孕断乳时间：个月会坐 个月会走营养状况口自然产口剖腹产三、疾病史：健康状态：口抽风史口脑外伤史其他疾病史：四、生活环境:、/ -,>_. _r,z养有右:口父母口祖外祖父母口外人口其他养育者义化水准:口博士口硕士口学士口中专口其他乔肯方法：父:口宽口严口放任口普通口/、定母：口宽口严口放任口普通口/、定养育者

2、与儿童沟通时间：口长口短口没有密切水准:口很密切口密切口F口/、密切生活空间:大口中小被动吸烟:有无感统开展核对表编号：姓名：性另1J:年龄：学 校：老师或家长姓名： ：地址：儿童的生理开展与学习、情绪有密切关系,要提升学习水平,使儿童保持良好的情 绪,必先了解儿童的生理开展,所以我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观 察填写.请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1.2.3.4.5.6.请与早教参谋做客观沟通儿童假设未到该题所指年龄,请不要圈选该题题中情况假设只呈局部现象而非全部,请评勾该局部情况,并划线标出一前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1 .儿童特别喜欢被抱起来

3、摇晃、旋转.口口口口2 .儿童看来健康、聪明,但看卡片、图画书、阅读时,会排斥、不配合.口口口3 .在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差.口口口口4 .手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边.口口口口口5 .外表上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手.口口口口口6 .大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己,拉他时显得笨重.口口口口7 .语言表达不够清楚,组合句子或编组故事困难.口口口口8 .看卡片、图画书、阅读时眼睛会累,却能够长时间看电视、电脑.口口口9 .俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地如飞机状 .口口口口10 .喜欢听

4、故事,不喜欢看卡片、图画书、阅读,听的容易记住,看的却容易忘记.口口口口二脑神经生理抑制困难:11 .喜欢独处、沉默寡言、朋友少,不喜欢出去玩,在家里找事做.口口口口12 .注意力分散,不专心,小动作多,学习、上课时喜欢左顾右盼.口口口口13 .偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等.口口口口14 .害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话.口口口口15 .看电视、电影时很容易冲动,快乐得又叫又跳,不敢看恐怖片.口口口口16 .严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去.口口口17 .换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担忧.

5、口口口口18 .别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服.口口口口19 .喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,象被宠坏或被溺爱的孩子.口口口口口20 .睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否那么会出现不安或睡不好.口口口口三触觉防御过多及反响缺乏:21 .脾气不好,对亲人特别暴躁,常常为琐事无故发脾气,遇事会强词夺理.口口22 .到新的场合或人多的地方不久,就要求离开或自己跑掉.口口口23 .稍微病后或因小事屡次向人表示不想去早教中央、幼儿园、学校,对其产生恐惧.口口24 .常吮舔手指头或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲.口25 .不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸.洗头或理发为最痛苦的事.口口26 .

6、成人帮他拉袖口和袜子,或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感.口口27 .游戏中或玩玩具时,担忧别人从后面逼近,为此而引起苦恼.口口口28 .到处碰、触摸不停,但又预防触碰毛毯和编织玩具的外表.口口29 .常常喜欢穿宽松的长袖衣衫,不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克.口口30 .爱谈天或无接触的交往,但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触.口口口31 .对某些布料很敏感,不喜欢那类布料所做的衣服.口口32 .对自己的事物很敏感,很容易动情,方案或结果改变时不能容忍.口口33 .对无所谓的瘀伤,小肿块,小刀伤等,总觉得很痛而诉怨不止.口口34 .顽固偏执不合作,一直坚持依自己的方式办事,对事没有灵活性.口口四

7、发育期使用障碍：此项三岁以下不包含三岁整不用测35 .三、四岁尚不会洗手,上厕所不会自行擦屁股.口口36 .三、四岁尚不会使用筷子,或一直用汤勺吃饭,不会拿笔.口口37 .四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具.口口口38 .五、六岁不会站起来用脚荡秋千,不会攀绳网或爬竹竿.口口39 .穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢,或做不来.口口40 .上小学后尚不会自己洗澡,单脚跳、跳绳等做的不好.口口41 .上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢.口口42 .吃饭时,经常弄的到处都是饭粒或菜,对于收拾书桌、书包、玩具等很困难.口口口43 .做手工、家务时动作很笨拙,使

8、用工具时抓握动作很不顺手.口口口44 .在日常生活、游戏中,动作缓慢、不积极、没效率.口口45 .经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等,需家长特别保护.口口五视觉空间和形态感觉:46 .玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时,动作很缓慢.口口47 .外出时,经常到达不了、很难到达目的地,很容易迷失方向.口口口48 .用蜡笔着色、铅笔写字时,手的动作不灵活,常超出轮廓、方格之外.口口49 .玩找同类、找不同的游戏时速度很慢,对图样的异同区分有困难.口口50 .视觉对焦水平不强,如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时,不能顺利完成.口口51 .走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难

9、.52 .过马路时格外小心、犹豫不决,即使是不高的地方也不敢向下看、走动.53 .被抱起举高时,表现出不安,很焦虑的想要着地.六本体觉重力不平安症： 54 .不敢从高处往低处跳,从高处跌落时,表现出非常紧张.55 .不喜欢实行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动.56 .不喜欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施,会感到害怕、不安.57 .走不平的地面、上下车、车厢里走动,表现出动作缓慢.58 .上下楼梯、攀爬时,紧紧的抓住栏杆,很担忧会摔倒.59 .旋转时,很容易失去平衡;60 .不喜欢在高出的地面上走,七生活压力情绪反响：此项五岁以下不包含五岁整不用测 车行进中,转弯太快也会吓坏自己. 总会抱怨、心中感到紧张. 61 .成绩跌落,神态恍惚,读书很容易分心,情绪行为异常.62 .脾气不好,自制水平差,打架骂人等不良行为严重.63 .对老师和家长的要求,常承受不了；不能适合环境,易产生挫折感.64 .对自己的形象感觉不良,不够自信,认为自己很差,情绪行为异常.感觉统合核对结果表感觉统合开展各种综合状况起止题号