急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径

1、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径一、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径标准住院流 程一适用对象.第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿二诊断依据.急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂, 引起血栓性阻塞所致.存在以下任何一项时,可以诊断心肌 梗死.1 .心脏生物标志物最好是肌钙蛋白增高或增高后降 低,至少有1次数值超过参考值上限的 99百分位即正常上 限,并有以下至少1项心肌缺血的证据：1心肌缺血临床症 状;2心电图由现新的心肌缺血变化,即新的ST段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有 ST段抬高,分为急性 ST段 抬高型心肌梗死 STEMI和非STEMI,3心电图由现病理性 Q波;4影像

2、学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运 动异常.2 .突发、未预料的心脏性死亡,涉及心脏停跳,常伴有 提示心肌缺血的病症、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据,死亡发生在可取得血标本之前,或心脏生物标志物在血中由现之 前.3 .在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗 (PCI)的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术 期心肌坏死.按习用裁定,心脏生物标志物升高超过正常上 限的3倍定为PCI相关的心肌梗死,其中包括1种已经证实 的支架血栓形成相关的亚型.4 .基线肌钙蛋白值正常、 行冠状动脉旁路移植术(CABG) 患者,心脏生物标志物升高

3、超过正常上限,提示围手术期心 肌坏死.按习用裁定,将心脏生物标志物升高超过正常上限 的5倍并发生新的病理性 Q波或新的左束支传导阻滞, 或冠 状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞,或有心肌 活力丧失的影像学证据,定为与 CABG相关的心肌梗死.5 .有AMI的病理学发现.急性肺水肿突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安 并有恐惧感,呼吸频率可达30-50次/分；频繁咳嗽并咯由大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快,心尖部可闻及奔马律；两肺布满湿啰音及哮鸣音.(三)治疗方案的选择.1 .目前对急性心肌堵塞并发心力衰竭的严重程度及血 液动力学特点有两种分类方法.一种是Killip分级,主

4、要根据临床病症和体征来判定.另一种是Forrester分型,主要根据血液动力学检查结果来判定2 .急性心肌堵塞并发心力衰竭的治疗原那么是以血液动 力学检查为指导,并与患者的临床表现和对治疗的反响相结 合,正确判断,对治疗手段和药物剂量等做由相应的调整, 以期获得更好的疗效.对急性心肌堵塞患者判断是否有呼吸困难、肺部罗音、 第三心音和奔马律等心功能不全的病症和体征,是否有心源 性休克,并根据胸片的血气分析等检查结果来进一步确认患 者是否有肺瘀血或肺水肿、低氧血症以及严重程度如何.轻度心力衰竭killip II级时,利尿剂治疗例如缓慢 静脉注射吠塞米20-40 mg ,必要时1-4h重复1次有迅速

5、 反响.合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者,可能需较大的 剂量.如无低血压,可静脉应用硝酸酯但需预防低血压产生. 如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭, 那么应在24h内 开始应用ACEI ,如不能耐受 ACEI那么改为ARB.严重心力衰竭killip III级或急性肺水肿患者,尽早使 用机械辅助通气治疗,除非合并低血压,均应给予静脉滴注 硝酸酯类,例如硝酸甘油初始剂量为0.25ug/kg min ,每5min增加1次剂量,并根据收缩压调整剂量.肺水肿合并 高血压是静脉滴注硝普钠的最正确适应证,常从小剂量 10ug/min开始,并根据血压逐渐增加至适宜剂量.利尿剂需适量；当血压明显降低时,可静

6、脉滴注多巴胺 5-15ug/kg.min和或多巴酚丁胺.如存在肾灌注不良时,可使用小剂量多巴胺(<3ug/kg.min).考虑早期血运重建治 疗.1 .一般治疗：取坐位,心电、血压和指端氧饱和度监测.2 .吸氧：宜使用面罩给氧,流量 810L/min.经吸氧 治疗后PaO2仍不能到达6.6kPa(50mmHg) 以上者,需考 虑气管插管和辅助呼吸.3 .吗啡：一般剂量为每次 35mg ,以1mg/min 的速 度缓慢静脉注射；无效者,1530分钟后可重复注射.吗 啡有时会引起血压下降甚至休克,常见的副作用还有呕吐.对下壁心肌堵塞者慎用,支气管喘息等慢性肺疾患、意识不 清及高碳酸血症者禁用

7、.4 .利尿剂：速尿20-80mg 静推,并根据病情需要重复 给药,或布美他尼肌肉或静脉注射一次0.52.0mg ,监测每小时尿量和血液动力学改变,注意补钾.5 .抗心肌缺血和其他治疗(硝酸酯类、B受体阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他 汀类药物) 非ST段抬高型心肌梗死：保守治疗外,1 选择性PCI治疗： 高危患者心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压宜早发病48h内行PCI;中危患者伴ST段压低=0.1mv ,cTnT、 I增高者可选用48h内PCI;其余中低危患者宜选择择期 PCI. 2 CABG :对于左主干病变,3支血管病变,或累及前降支 的2支血管病变,且

8、伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择 CABG o 3主动脉内球囊反搏术： 在强化药物治疗后仍有心 肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学 不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术.ST段抬高型心肌梗死：1 .再灌注治疗1溶栓治疗用法：人重组组织型纤溶酶原激活剂 阿替普酶：有 2种给药方案：全量90min 加速给药法：首先静脉推注 15mg,随后0.75mg/kg 在30min内持续静脉滴注最大 剂量不超过 50mg,继之0.5mg/kg 于60min 持续静 脉滴注最大剂量不超过35mg.半量给药法:50 mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8 mg ,之后42mg 于90min

9、内滴完.近来研究说明,半量给药法血管开通 率偏低,因此,建议使用按体重计算的加速给药法.链 激酶150万U, 60min内静脉滴注.尿激酶 150万u溶于100ml生理盐水,30min内静脉滴入.溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U 或低分子肝素,共3-5d o瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水,2min以 上静脉推注,30min后重复上述剂量.替奈普酶：一般为 30-50mg 溶于10ml生理盐水静脉推注.根据体重调整 剂量:如体重60 kg ,剂量为30mg;体重每增加10kg , 剂量增加5mg ,最大剂量为50mg尚缺乏国人的研究 资料.2 PCI治疗3 .抗栓和抗心肌缺血

10、治疗1 抗栓治疗：抗血小板治疗拜阿司匹林、：氯叱格雷、GPIIb/IIIa受体拮抗剂；抗凝治疗普通肝素、低分子肝素、 磺达肝癸钠、比伐卢定、口服抗凝剂治疗.2抗心肌缺血和其他治疗硝酸酯类、B受体阻滞剂、血管 紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀类 药物3 . CABG4 .干细胞治疗四标准住院日为 10-14天.五进入路径标准.1 .第一诊断必须符合急性心肌梗死、急性肺水肿.2 .如患有其他非心肺疾病,但在住院期间不需特殊处理检查和治疗,也不影响第一诊断时,可进入路径.六必需的检查工程.1 .血常规、尿常规.2 .肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物 如BNP或NT-Pr

11、o BNP、血清心肌损伤标志物如 TNT或TNI、CK-MB 、凝血功能、D-二聚体、血气分析.3 .心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估低危、非急诊 血运重建患者.七由院标准.1 .病症缓解.2 .生命体征稳定.3 .心电稳定.4 .原发病得到有效限制. 八变异及原因分析.1 .病情危重,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸.2 .等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术.3 .冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术.4 .由现严重并发症、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径表单适用对象： 患者姓名：第一诊断为 急性心肌梗死、急性肺水肿住院号：性另:

12、年龄：门诊号：住院日期：年 月一日住院日期:年 月日标准住院日10-14天发病时间：年 月日时分到达急诊时间：年 月 日时分时间到达急诊科10分钟内到达急诊科30分钟主口完成病史采集与体格检查口心内科专科医师会诊口描记18导联心电图并对其作出评价口持续心电监测殳 诊 疗口生命体征监测,完善检查口无创血压监测口对急性心肌梗夕匕合并急性肺水肿作出 初步诊断和病情判断血氧饱和度监测口完善检查_L作口向患者家属交待病情口进一步抢救治疗口尽快收入监护病房住院治疗长期医嘱：长期医嘱：口持续心电监测口常规护理口无创血压监测口特级护理血氧饱和度监测重症监护持续心电、血压和血氧饱和度临时医嘱：监测等重口描记18

13、导联心电图口吸氧口血气、血常规、心肌损伤标志物、BNR口卧床点电解质、肝肾功能、血糖口记24小时出入量口静脉应用利尿剂临时医嘱：医口是否介入或溶栓口利尿剂嘱抗血小板、抗缺血、他汀类、ARB/ACEI类治疗吗啡3-5mg iv 酌情口拍床为胸片口做床旁超声心动图口纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要口协助患者或家属完成急诊挂号、交费口护理常规护理口入院宣教口特级护理工作口静脉取血病情口无 口有, 原因：口无 口有, 原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 诊 疗 活 动口上级医师查房口制订下一步诊疗方案口完成病历书写口完成上级医师查房记录口进一步完善

14、检查口对各系统功能做出评价 口密切观察生命体征口上级医师查房口完成上级医师查房记录 口根据病情调整诊疗方案 口复查后关检查口上级医师查房口完成三级医师查房记录 口根据病情调整诊疗方案 口常规治疗口复查电解质重点医嘱长期医嘱：口常规护理口特级护理口重症监护持续心电、血压和血 氧饱和度监测等口吸氧口卧床口记录24小时出入量临时医嘱：口利尿剂口抗血小板、抗缺血、他汀类、ARB/ACEI类治疗口纠正水电解质和酸碱平衡紊乱口抗心律失常必要时口复查血气、电解质、心肌标志物长期医嘱：口常规护理口特级护理口重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等口吸氧口卧床口记录24小时出入量临时医嘱：口复查心电图、床为胸片

15、酌情口复查电解质、心肌标志物口用约同前口完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱：口常规护理口特级护理口重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等口吸氧口卧床口记录24小时出入量临时医嘱：口复查心电图、床为胸片酌情口复查电解质、心肌标志物、BNP口用约同前,根据情况调整主要 护理 工作口常规护理 口特级护理 口静脉取血口常规护理 口特级护理口常规护理 口特级护理病情 变异 记录口无 口有, 原因：1.2.口无 口有,原因：1.2.口无 口有,原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5-6天住院第6-13天住院第10-14天出院日主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房口完成上级医师查房记录口根据病情调整诊疗方案口常规治疗口病情稳定者可转普通病房口上级医师查房,根据病情 调整诊疗方案,评估治疗 效果,判断可否出院口完成上级医师查房记录口常规治疗口通知患者和家属口通知住院处口向患者交待出院后注意事 项,预约复诊日期口完成病历书写口将出院记录副本交给患者口如果患者不能出院,在病 程记录中说明原因和继续 治疗的方某重点医嘱长期医嘱：口常规护理口 一级或一级护理转入普 通病房后口吸氧必要时口重症监护持续心电、血 压和血氧饱和度监测等口卧床口记录24小时出入量临时医嘱：口复查心电图、床为胸片酌情