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1、彩超检查申请单急诊口门诊口住院口姓名:性别:年龄:科室:住院号:病史摘要:临床诊断:检查目的:申请医师:申请日期:年 月日彩色多普勒超声检查工程及检查方式请在前面“口内划腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部眼球颈动脉及椎动脉心脏彩色多普勒及左心功能肝胆肝胆胰肝胆胰脾肝胆胰脾双肾腮腺及周围淋巴结颈静脉颌卜腺及周围淋巴结上肢动脉口左右室壁运动分析甲状腺及颈部淋巴结上肢静脉口左右肝胆胰脾双肾肾上腺其他:乳腺及邮吓淋巴结下肢动脉口左右阴囊睾丸附睾下肢深静脉口左右精索静脉下肢浅静脉口左右口大隐 口小隐泌尿系体表月中物注明部位:双肾输尿管膀胱前列腺精囊膀胱剩余尿量测定肾及肾动脉超声造影其他:
2、肾静脉“胡桃夹征月中块超声造影注明部位:肌肉及骨骼腹部大血管膝关节包括胭窝门静脉系统血管超声造影注明部位:胸腹腔小儿牌关节动静脉造痿术前上肢血管胸腔及胸水穿刺定位其他:血液透析动静脉内瘦上肢血管检腹腔及腹水穿刺位口胃肠道阑尾口其他:口其他:超声引导下的临床操作:妇科口人工流产口子宫附件经阴道彩超口清宫术子宫附件经腹彩超乳腺包块旋切产科颈内静脉置管口早期妊娠穿刺活检中期妊娠晚期妊娠床边彩超出诊如有特殊检查要求请与超声科联系:58237检查须知:1 .检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部 大血管等需早上空腹上午检查;2 .检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查;3.经阴道超声检
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