后路椎间盘镜手术意外情况和并发症分析

1、后路椎间盘镜手术意外情况和并发症分析本文从网络收集而来,上传到平台为了帮到更多的人,如果您需要使用本文档, 请点击下载按钮下载本文档有偿下载,另外祝您生活愉快,工作顺利,万事 如意！摘 要：目的：分析后路椎间盘镜手术意外情况 和并发症产生的原因并探讨防治方法.方法：从 649 例接受椎间盘镜下髓核摘除术的患者随访资料中,选 择出现意外情况和并发症的52例进行分析.结果：意 外情况包括：定位不准确18例,减压不充分4 例,复发2例.并发症有：大出血单间 隙600ml 14例,硬脊膜破裂6例,神经 根损伤5例,术后腰痛3例.结论：意外 情况和并发症的发生源于细节的疏忽,操镜不熟练和 患者解剖的变异

2、.应注重细节,严加防范.关键词：内窥镜；髓核摘除术；腰椎间盘突出； 并发症显微内镜下椎间盘手术micro-endoscopic discectomy,MED由于切口小损伤少而被广泛应用于 临床.但是由于其学习曲线较长,初学者更容易在各 个环节出现失误或并发症.国外报道该手术失败率为 2%9%123,国内为%.高松明等统计有关文献11779例,再手术717例,占.该手术入路与开放手术 相同,因而常规手术的并发症都有可能发生.因其镜 下操作,立体感差,更容易出现副损伤.为了总结经 验教训,给初学者以 前车之鉴,本文对两家医院自 2000年7月至2021年7月用第二代 MED治疗的腰椎 间盘突出症6

3、49例中,术中术后出现并发症者 52 % 例,进行总结分析并提出防治建议.临床资料与方法一般资料本组52例,男28例,女24例.年龄3552岁, 平均岁.单间隙41例,双间隙11例.突触间隙：L3/4 2 例,L4/5 31 例,L5/S1 19 例.术前均经过正规保守治疗至少 2个月,包括牵 引、脱水和神经营养药物,其中 5例曾行硬膜外强注 药,2例曾行臭氧消融术,2例曾接受胶原酶化学融盘 治疗.术前均行腰椎正侧位 X线片检查,和CT或 MR检查.意外情况包括：定位不准确18例,减压不 充分4例,复发2例.并发症包括：大出血单间隙出血量600ml 14例,硬脊膜破裂6 例,神经根损伤5例,术

4、后腰痛3例.方法 按后路椎间盘镜常规操作.术后48-72小时 拔除引流管.拔管后可下地活动,十天拆线.术中术 后发生的意外情况、和并发症见结果局部.2结果定位不准确 可分为两种情况：一种是间隙正确, 只是工作通道偏外或纵向偏离椎间隙,或工作通道的 方向与椎间隙不一致,致使操作困难.另一种情况是 进错了间隙,翻开椎管后未见椎间盘突出.前者将自 由臂松开调整工作套管的位置后再固定自由臂.后者 需拔出工作套管,在原切口有时需延长重新插入 定位针,按步骤进入正确的椎间隙.定位不准的18例均在术中及时发现,并重新调 整位置完成手术.其中有1例由于套管偏外,在握住 顶端试图向内拨动时,镜头在根部折断,不得

5、不改为 开放手术.除了 4例减压不充分外,其余14例术后效 果均较理想.减压不充分4例 这4例均由于工作通道位置不理 想,视野偏移,致使髓核、骨赘等切除不彻底,术后 病症仍局部或大局部存留.术后予以理疗、脱水、神 经营养治疗.经保守治疗病症在 3个月至1年期间均 有所缓解.术后复发2例分别于术后5年、8年复发.前者 为L4/5同侧病症复现.后者为L5/S1对侧出现病症,MR见纤维环广泛膨出,予以后路椎间盘切除椎间植 骨融合椎弓根钉内固定治疗.术后3年随访效果满意.大出血13例术中出现椎管静脉丛出血,棉片和 明胶海绵压迫止血效果不佳,改用双极电凝和止血纱 布并全身应用凝血幅后10例出血停止.另3

6、例改为开 放手术后止血成功.1例摘除L4/5髓核时,椎间隙涌 出鲜红色血液,血压快速降低,足背动脉搏动消失, 判断为骼血管损伤.立即改仰卧位,快速消毒皮肤后 取右下腹 倒八字切口约12cm,切开皮肤、皮下组织、 腹肌、腹横筋膜,在腹膜外钝性剥离进入能骨前,按 压骼总动脉止血,用自体血回收器吸净积血后,发现 右第总动脉后内方距分叉点2cm处有一 3mm破裂口, 予以无创缝合线缝合.回输自体血1500ml,异体血2000ml后血压上升稳定.8例术后随访3年效果良好. 但有5例诉患肢麻木较明显,6个月后均有所缓解,2 例三年随访仍有单侧小腿麻木感.骼血管损伤者手术 效果良好,术后无特殊不适.硬脊膜破

7、裂4例裂口在4mm以内,未予处理, 术后仅2例有脑脊液漏,予以去枕平卧,拔出引流管, 密闭伤口,静脉输注足量生理盐水.1例裂口较长, 那么改开放手术,缝合硬脊膜.还有一例有黄豆大的缺 损,乃改开放手术,并以脊柱膜修补.硬脊膜破裂者仅2例出现脑脊液漏,2天后自动停止,术后1年随 访效果良好.神经根损伤3例由于牵拉过度损伤L5神经根, 术后出现足背麻木,足拇伸力差.2例减压侧隐窝时 椎板咬骨钳挤压到L4神经根,术中感觉臀部抖动, 术后大腿麻木.术后予以脱水、神经营养治疗.神经 根损伤者经保守治疗病症于 3个月后大局部消失.1 例2年随访时患侧伸拇肌力4级,伴拇趾麻木.术后腰痛3例分别发生在术后1、

8、2、4周.均在 切口旁找到压痛点.在脊神经后支主干部(横突根部上 缘)用2%盐酸利多卡因3ml+曲安奈德30mg封闭+小 针刀松解.治疗后病症即刻缓解.有 1例腰痛2年后 复发,予以再次同法治疗后缓解.3讨论由于MED跟常规开窗手术的入路相同,有开窗 手术经验的医师较容易掌握这门技术.本组最多出现 的并发症是定位错误,由于发现及时,尚未造成较大的 损失,仅仅是手术时间延长和出血增多.发生定位错误的环节主要有以下几方面：(1)术前 定位时,球管未垂直投照,而手术时都习惯以标记为中 心垂直进入临近的椎间隙.因此术前定位必须要求球 管位于标记物正上方,垂直投照,患者骨盆下垫枕以模拟术中的体位.术中最

9、好在插入定位针后再透视一 次以保证位置正确.2患者有胸椎腰化,即第 12 肋骨缺如.术前根据MR矢状位片由下而上判断突出 的节段,但术中却从上而下数间隙,又无视第12肋骨 缺如,把胸12当成腰1,这样必然误入上位椎间隙.所以术中定位最好自下而上数间隙.术前仔细审阅腰 椎正侧位片也是不可少的.3术中用针头定位腰5/ 能1椎间隙,针头的穿刺点刚好是该椎间隙中线与皮 肤的交点,入针方向也与椎间隙方向一致,刺入导针 时,入针点不会错,但方向很容易倾斜不够而误入上 一间隙.因此任何时候都不要过于自信,导针刺入后 用C臂再确认一次.减压不充分是指术中致压物去除不彻底,造成术 后病症未完全解除.在椎间盘镜操

10、作时更容易发生, 一般情况下,如果工作通道建立的位置正确,能够包 含整个突出物,减压一般都能彻底.有时有游离髓核 超出视野或伴有神经根管、侧隐窝狭窄时,应调整工 作通道位置,如仍暴露不满意,可延长切口重新穿刺, 甚至改为开放手术也在所不惜.术后复发指术后病症消失,但假设干月或假设干年后 病症又出现.本组术后复发者分别行后路探查松解, 椎间融合椎弓根钉内固定.一例同侧复发者术中发现原手术间隙剩余髓核和终板软骨脱出,另一例对侧出 现病症者主要是纤维环膨出.预防术后复发的策略包 括术中尽量彻底摘除髓核、充分减压侧隐窝,术后叮 嘱患者勿从事剧烈活动,和搬抬重物,并教会患者锻 炼腰背肌的方法.大出血是又

11、一常见的并发症,合理范围内的出血, 失血量一般不超过400ml,术前无贫血者术后一般不 需要输血.本组入选条件为单间隙出血量超过 600ml, 术前凝血六项指标均正常但术中仍有较难止住的出 血,分析原因有如下两个方面：1药物的影响骨科 常用的干扰凝血机制的药物有两类.一类是非番体类 消炎镇痛药NSAIDs,术前应预防使用此类药物, 如果曾用,最好停用或换用其他类镇痛药后10天再安 排手术.另一类是某些抗生素,如哌拉西林有引起出 血的可能,尤其是与非备体类镇痛药合用时很容易引 起大出血.本组大出血者有3例使用了这些药物.2 椎管内血管畸形 椎管内有时可见直径很粗的静脉,一 旦损伤出血较多且难止住

12、.可用明胶海绵、止血纱布、 棉片压迫,也可结合双极电凝止血.3某些凝血因 子的缺乏禁食、应用降钙素等因素可使血钙浓度降低. 长期使用抗生素可抑制肠道菌群,维生素 k有可能不 足,术前应注意补充.骼血管损伤多因初学者忽略入钳深度所致,一旦发现应及时修补.硬脊膜破裂也是较为常见的并发症,常发生在 用椎板咬骨钳咬除黄韧带或椎板时.为预防此情况发 生,在使用椎板咬骨钳前需用L形神经剥离子松解粘 连.腋下型椎间盘突出,向内拨不动而向外拨开神经 根时也容易扯破硬膜囊.这种情况下,建议先从腋下 摘除局部突出的髓核,再将神经根拨向中线,再摘除 剩余的髓核.较大的硬膜囊缺损可以用脂肪组织覆盖, 也可以用脊柱膜片

13、修补.神经根损伤多发生在两个环节,一个是神经根被 突出的后纵韧带顶起,象一层纸贴在后纵韧带上,术 者误认为是后纵韧带而用尖刀切开.所以拨神经根时 应尽量从外侧开始,直到露出亮白色的后纵韧带.另 一个是减压神经根管和侧隐窝时神经根被挤压或被部 分咬住.为此,椎板咬骨钳要用小而薄的紧贴骨质咬, 而且咬之前也要用剥离子别离粘连.神经根被刺激时 往往伴有臀部肌肉的抖动,遇到此种情况应停止操作, 查明情况.Giudici5报告内窥镜下做椎间盘摘除发生 硬膜撕裂和神经根损伤的比率高于直视下的显微外科 手术和开放手术.但术后两年的效果无显著差异.术后伤口的疼痛多在一周后消失.本组腰痛均发 生在术后一周以后,多发生于单侧.其可能的原因是由于椎间隙的缩窄小关节突的相对位置发生变化,从 而对脊神经后支产生刺激 6.本组通过封闭加针刀