非手术科室质量检查评分标准

1、非手术科室质量检查评分标准（2011年第2版）检查部门：质量控制办公室 启用日期：2011年7月评估项目质量标准评分评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.3. 有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本等）.4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).6临床路径 有本科的临床路径，严格按临床路径执行。7单病种管理 按规定对单病种病人进行管理8每半年进行一次三基培训与考核9落实病人安全目标10到科室听汇报、现

2、场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5 分.2.缺一项资料扣0.5分.3.缺一项制度落实登记本或记录不全扣0.5 分.4.有人员资质不符合要求扣3 分.5.一人无挂牌上岗扣0.5 分.6无临床路径扣1分不执行临床路径扣1分7未按规定对单病种病人进行管理者扣2分8未按要求进行三基培训与考核者扣1分9.一人回答不符合要求扣0.2分核心制度落实情况1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2 小时，危重患者立即检诊和实施治疗措施;普通患者由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗41

3、. 抽查运行病历记录1.一项不符合要求扣0.5 分.2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成,24 小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，8小时内完成首次病程记录，有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录. 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价102.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5 分.3.落实三级医师查房制度:住院医师查房2

4、 次/日,主治医师1 次/日,副主任医师及以上1 次/周,每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24 小时内出院或死亡除外),按规范实行三级医师查房.103. 询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度: 常规会诊24小时内完成; 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场;参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34. 查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5 分.5.落实值班和交接班制度:科室医生熟悉掌握科室危重患者

5、和手术患者病情动态,并进行床旁交接班；一、二线班实行坐班制,三线班有切实联系到达方案,值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名,夜班有处置需记录.45. 抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.一项不符合要求扣0.5 分.6.落实转诊制度:出院患者须有主治医师以上的上级医师审批,转院患者需科主任或医务科审批.26.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5 分.诊断规范1.诊断依据须符合诊断标准,一般病例由主治医师确诊,疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,死亡病例应全科

6、讨论确立最后诊断和死亡原因(1 周内完成讨论，特殊情况除外),非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定,特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准,诊断性治疗由科主任审批.81.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5 分.2.普通病例3 日内确诊,疑难病例原则上7 日内确诊,7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，讨论记录规范.52.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5 分.3.必须做的常规检查须入院后三天内完成,必须的特检五天内完成,危急重患者的必要检查急诊完成.33.

7、抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5 分.4.诊断质量:入出院诊断符合率95%34. 抽查科室相关资料4.未达标不得分.治疗规范1.一般病例治疗方案由主治医师制定,疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定, 非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案,重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定,治疗方案和主要治疗措施有明确记录.61.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0.5 分2.新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入,造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32. 抽查相关资料(科室或医务处)2. 不符合要求不得分.3.修改治疗方案应有上级医师指示,因治疗出现的副作用应明确

8、记录并报上级医师,主要治疗措施应在确诊后及时实施.43.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5 分.4.合理用药,合理检查.将药物不良反应记录在病历之中64. 抽查运行病历(参照临床路径、疾病治疗指南抗菌药物临床应用指导原则等)4.一处不符合要求扣0.5 分.未记录不良反应扣2分5.治疗质量: 患者放弃治疗自动出院率，患者医院感染发生率，住院危重抢救例数, 住院死亡例数.45.检查相关资料5.未达标不得分抢救规范1.各科室有危重患者抢救制度,有本科室常见危重病抢救常规或流程,抢救室监护、抢救设备及药品完备，设备处于应急状态,设备药品完好率100%.需要会诊讨论1 小时内实施,抢救须有主治医师以上人员参加.51. 到科室现场查看1.不符合要求每项扣0.5 分.2.维持生命体征的抢救措施1 分钟内实施,对患者生命体征的监护3 分钟内实施,急诊检验标本立即检测并及时报告结果,抢救用血时，血液30分钟内到位,抢救有创操作在操作方案确立后1 小时内实施.52. 抽查抢救运行病历或现场抽查2.不