member了解问题及解决方案

1、2008/12/01 Discharge Diagnosis:1. DM with nephropathy, ESRD, regular hemodialysis s/p permcath re-implantation on 9/302. Hospital acquired pneumonia, improved3. CAD, 2-V-D (LAD & RCA), s/p POBAS to LAD4. Sick sinus syndrome, s/p Temporary pacemaker on 5/5, s/p permanent DDDR on 5/165. sudden car

2、diac death during H/DCourse:2008-9-30 8:00 Re-implantation of permcath under local anesthesia2008-9-30 10:10 Admission to 4C1-8-2 for post-op observation (stable post-op status)2008-9-30 12:05 Start H/D H/D record: (see the following table)Time 12:0514:0015:1015:5216:35BP (mmHg)139/4091/28106/3092/3

3、1CPRHR/RR63/1189/2087/21120/39UFR (mL/hr)502500750 (?)End HDBlood Flow 200200200Dialysate Temp.373737Venous pressure 404080TMP606080Heparin(U/hr)500 500 500 Treatment N/S flush 1000 mlFentanyl 1ml due to RR 28-38bpm簽名曾O O曾O ON2陳O O 賴O O 梁O OABG data:09/30 16:10 7.301, 46.6, 30.4, 23.2, -2.9 Lac: 6.6

4、09/30 16:49 7.022, 64.2, 29.3, 16.8, -14.4 Lac: 16.209/30 17:06 7.231, 24.9, 301.0, 10.5, -17.3 Lac:19.509/30 17:28 7.246, 36.1, 455.9, 15.8, -11.7 Lac: ？CPR course:Time RhythmHRBPDC shockBosminAmiodaroneXylocaineJusonin9/30 16:31VT-> VF 16:42pm DC shock, Dopamine premix set 25c.c/hr, Jusomin X 8

5、amp9/30 17:06VfX 59ampBosmin 5amp/100c.c set 25c.c/hr, N/S 500 dripJusomin X 8amp9/30 17:30Vf86/40X 65ampDopamine 40c.c/hr, Bosmin 30c.c/hr, HAES drip9/30 17:39PRBC 2U, Cordarone 6amp/50c.c set 2c.c/hr9/30 18:0285161/40X 4 3amp2amp + 1amp50mg1/2 btl9/30 16:31 開始CPR18:18 宣布急救無效，病人死亡檢討發現之問題：(經過兩個月的調查)

6、1. 技術員想要進行HDF (hemodiafiltration)，卻未遵守NTUH SICU dialysis protocol，I/O balance 出問題。 2. 洗腎過程中，病情有變化，治療團隊的成員(技術員和專科護理師)之間沒有溝通，延誤矯治時機，造成病情持續惡化(persistent hypotension, tachypnea) 以致最後發生CPR。3. SICU Vs, R不具備重症病人血液透析知識，目前在SICU進行的血液透析多沒有醫生處方。4. R2 重症照顧知識不足，上班時間不專業。(該日兩名R2 皆在station準備當晚的MM conference，對病人照顧不確實

7、)。主治醫師在麻醉科值班，無法及時發現問題。5. HR快，為何反而增加脫水？ 500c.c/hr à 750c.c/hr？Dialysis mode被改變，沒人知道？沒有簽名。(理論上，洗腎開機Mode Default值：4小時，UP: 3000，前次洗腎的Mode不會保留下來。) H/D record脫水750c.c/hr，應是錯誤，dialysis mode 也應不會鎖住或自行變動。NP 發現16:10 ABG data 出現hyperlactemia (lact: 6.6 mmol/L) 沒有反應，發現dialysis mode 不正常(?)也沒有查證。若有其他需立刻處理工作，

8、應呼叫其他團隊成員接手繼續處理，而非丟下不管。6. 病人RR變快，R2 Order：Fentanyl 2mL, IV push，單位基本照顧水準太差。7. 病人CPR之前，relative hypotension (SBP: 130 à 90 mmHg) > 2 hours，沒有處理，任由病情持續變壞。ICU monitor alarm system 設定要檢討。8. CPR in SICU為何救不回來？一般而言，發生在ICU的不預期CPR，應可救回，本病例因CPR之前已Shock太久，以致CPR無效。檢討報告及改善方案：1. 專業化的SICU團隊： SICU病例情況複雜，SI

9、CU血液透析危險性高，需要更高的專業。技術員及專科護理師必需參與每週一SICU上課及臨床個案檢討，以強化專業的能力並熟悉SICU的規定及protocol，也要持續接受洗腎的在職教育，維持證照資格及實戰能力。SICU meeting 之在職教育斷斷續續上課，未能完整學習，造成處理重症病人的知識不足，也不熟悉SICU之現況及規定，無法和團隊配合。SICU Vs的專業能力、在單位之工作時間必須足夠。日後的SICU Vs應有完整的養成訓練，且要維持足夠的在職教育(負責SICU之Vs，應參加每週一SICU meeting，並自行不斷進修外科重症醫學知識。負責SICU期間，不可太多外務，照成cover不足

10、。)2. 嚴格遵守SOP：凡事遵照SICU網站Protocol，執行上有問題要提出檢討報告，不可自行發明。3. 交班制度要落實：技術員接完洗腎機要離開單位，要與NP交班，由NP接手後續之處理。技術員與專科護理師要成為一完整的治療團隊，有良好的溝通。成員變動太快，就無法形成有效的團隊，因此輪調不可太頻繁。團隊成員應有團隊精神視自己為團隊一份子，除了維持彼此良好私交以外，公事上更要緊密合作，有問題立刻彼此聯絡，形成一個真正的工作團隊。抱著自己只是來上班，當差吃糧，不需和團隊其他成員互動的想法，不可再存在於SICU team，以免因溝通不良危及病人安全。4. 建立 SICU MM conferenc

11、e制度。各單位出現的錯誤，皆須提報W1 SICU meting逐案討論，使SICU team core member了解問題及解決方案，定案後以SICU 公告，通知所有SICU人員，NP, technician 再對單位人員說明，進行持續的在職教育以改善單位整體照顧水準。5. SICU monitor alarm 除了護理部規定外，必要時應修定以符合SICU現況。關於SBP alarm limit: SBP ± 30以外，增加 <90mmHg也要通報。重新公佈SICU CAS (clinical alarm system)。評論：SICU病人之處理需要專業的團隊。為了專業，必須

12、持續接受臨床在職教育。團隊方面，以洗腎為例，脫水多少？脫水速率為何？單位的NP對個別病情比技術員更熟悉，且NP持續在單位內病人床邊，可依病情之變化持續調整洗腎機各種設定，因此無法完全切割洗腎的工作給技術員，而是團隊運作進行透析治療。NP對單位要有熟悉感、認同感。NP輪調制，不可造成對單位缺乏歸屬感，對病情不熟悉，對SICU規定不熟悉，也未能接受完整的SICU在職訓練。因此NP輪調制在不影響SICU專業的團隊的條件下才可實施，而不是為了破壞團隊的形成而實施輪調制，最後對病人造成傷害甚至喪失生命。專業的SICU團隊1. Vs：完整的養成教育，專職專業2. Technician、NP完整的在職教育3.