ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本

1、XXX医科大学xxx附属医院医疗质量治理与持续改良记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2021年度医疗质量治理与持续改良记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,并设有专职质控员.2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责,质控员负责填写.3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量限制指标.4、科室根据医院的医疗质量限制重点内容制订每月医疗质量限制重点内容.5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次,并做好记录, 根据存在问题制订整改举措,并对整改举措进行效果评价,由科主任审阅后签字负6、每月底对科室质量限制情况进行认真总结,填写每月医疗质量限制总结,

2、科主任签字后交医务科审查.7、每年底对本年度科室医疗质量限制情况进行总结.科室医疗质量治理小组成员及责任分工科室医疗质量治理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXX在治医师XXX 主治医师、XXX主治医师xxx住治医师、xxxxB院医师xxxxB院医师科室医疗质量治理小组责任：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理,制定科室医疗质量治理举措和 考核方法,催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准,对科室的医疗质量进行检 查和考核.科室主任是科室质量治理的第一责任人.具体责任分工：姓名职称/职务责任与分工组长XXXX主任医师/主任全面负责科室医疗质量治理副组长XX

3、XX护师/护士长护理质量治理,医护工作衔接组员XXXX主治医师病历质控XXXX主治医师/科秘书医疗数据汇总,交接班治理XXXX主治医师疑难病历、单病种、临床路径XXXX主治医师不良事件治理、出院患者治理XXXX主治医师临床带教质控XXXX住院医师危急值治理、感染治理、重返质控、长住治理质控XXXX住院医师输血质控2021年度XXXXH医疗质量治理工作方案一、需要改良的内容一医疗制度、医疗技术 ？1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危 重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制 度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级治

4、理制度、知情同意谈话制度等.2 .增强医疗质量关键环节的治理.3 .增强全员质量和平安教育,牢固树立质量和平安意识,提升全员质量治理与 改良的意识和参与水平,严格执行医疗技术操作标准和常规.4 .增强全员培训,医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标.二病历书写1 .?病历书写标准?的再学习和再领会,?住院病历质量检查评分表?讲解和学习；2 .病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3 .体检的全面性和准确性；4 .上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5 .日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人 的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和

5、病理结果的记录和 分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等 ；6 .治疗知情同意记录的标准性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈 话记录等；7 .治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和 药物的不良反响有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方的合格率等 ；8 .归档病历是否及时上交,工程是否完整;三护理及医院感染治理1.各班责任落实情况；23 .专科护理到位情况；4舒适、平安；5 .护理文书书写的标准性；7 .医院感染突发事件应急处理水平；9.清洁、消毒、灭菌执行情况；11 .抗菌药物合理使用；12

6、13 .多重耐药菌的预防与限制；.根底护理符合率及并发症发生率;.病房治理情况：是否安静、整洁、6.急救药品、器械的治理；8 .医院感染散发病历报告落实情况;10.手卫生与自身防护落实；.一次性无菌物品是否按标准使用；14.医疗废物的治理；15.增强医院感染预防与限制的各项工作二、改良举措1 .严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规,增强对 科室的质量治理、检查、评价、监督.2 .科室实施全程质量治理,重视根底质量,增强环节质量,保证终末质量.树 立全员质量和平安意识,增强医疗质量的关键环节治理和监督.关键环节包括疑难 危重抢救病人的治理,严重药物不良反响的治理,病历书写中

7、的及时性和完整性的 治理,治疗知情同意记录的标准性的治理,医院感染的治理,治疗的合理性等3 .认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、 反响,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗 质量治理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报.4 .每月组织进行“三基培训,每季度组织技能操作考核.5 .增强?病历书写标准?和?医疗事故处理方法?的学习和领会,严格按规定 及时、准确、完整书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院 医师、副主任医师、科主

8、任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及 时反响及改正.6 .提升科室业务学习的质量,保证业务学习的数量.每月医疗质量限制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反响报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染爆发的应急处理一月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.1.3检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医

9、疗质量存在问题xxx转出记录书写/、及时一xxxxxx首程记录完成超过8hxxx无不良事件危急值患者1名,xxx,血肌酉干危急值,记录允者并处理输血患由1右,xxx ,付6输血指征,记录允者改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：转出匆忙,未重视；病历书写制度落实差；漏写对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,卜不为例；责令补齐效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,进一步 标准危急值报告流程.质控员签字年 月日科主任签字年 月日一月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.1.6检查人员XX

10、XX XXXX XXXX XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术无长住患者定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控效果评价继续在临床路径治理方面增强研究,尽早在我专业实施临床路径；目前仍有吾B分医疗标准未做到全员熟悉,应增强普及学习.质控员签字年 月日科主任签字年 月日一月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.1.11

11、检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题XXX缺入院知情同意书一XXXXXX授权委托书不完整-XXXX无不良事件危急值患者2名,均记录完善并处理妥当输血患者2名,均符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,卜不为例；责令补齐效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值 报告制度落实良好.质控员签字年月日科主任签字年月日一月份科室日常医疗质量治理

12、与持续改良记录检查日期2021.1.15检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术长住患者1名,已记录登记并报备医务科定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：防止长住患者迟报、漏报.完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控.效果评价我科室长住患者不多见,要防止长住患者迟报、漏报.通过周期性 检查,可启效防止此类事件发生.质控员签字年

13、月日科主任签字年 月日一月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题XXX缺手术记录及术后首程-XXXXXX无转出记录-XXX无不良事件无危急值患者输血患者2名,均符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,卜不为例效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知其熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值 报告制度落实良好.质控员签字年月日科主任签字

14、年月日一月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.1.21检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术无新在院长住患者.既往长住患者 1名,各项记录先善定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：防止长住患者迟报、漏报.完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控.效果评价我科室长住患者不多见,对长住患者要增强追踪,寻找工作缺乏,

15、 促进患者尽快离院.质控员签字年 月日科主任签字年 月日一月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题XXX 无入院签字-XXXXXXX缺手术记录及术后首程一XX无不良事件无危急值患者输血患者5名,均符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,补写,批评教育效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值 报告制度

16、落实良好.质控员签字年 月日科主任签字年 月日一月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.1.28检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术无新在院长住患者.既往长住患者 1名,各项记录先善定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：防止长住患者迟报、漏报.完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控.效果评价对长住患者要增强追

17、踪,寻找工作缺乏,与各部门积极沟通,促进 患者尽快康复出院.质控员签字年 月日科主任签字年 月日一月份医疗工作总结门诊人次21出院人数23开放床位15床位使用率96%平均住院日12.5床位周转次数1.3住院患者人均费用53421.61住院患者药品费用11021.63实际约占比19%药占比定额19%危重患者例数0死亡患者例数0抢救次数0我科抢救成功率-我科12协助100%协助手术例数手术科室填写-手术死亡例数手术科室填写-中等以上手术例数手术科室填写-平均术前住院日手术科室填写-甲级病历率100%成分输血率100%三日确诊率92%主要诊断与病理诊断符合率-有无医疗纠纷发生本月无医疗纠纷发生医疗纠

18、纷发生的原因-科主任签字一月份医疗质量治理与持续改良总结检查日期检查人员XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控、长住治理质控、医疗标准质控等重点内容.医疗质量存在问题病历书写质控：存在无签字、完成不及时、书写内容有误等问题不良事件质控：本月无不良事件发生危急值治理：危急值报告流程不熟练输血治理质控：输血治理标准,符合输血指征,记录完善长住治理质控：本月有1例长住患者,已经上报医务科医疗标准质控：各项指标落实良好,无超标、不达标情况出现改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,补写,批评教

19、育；及时向医务科报备长住患 者,协调多部门工作,促使患者早日康复出院.效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值 报告制度落实良好.长住患者给予积极治疗,尽可能缩短诊疗周期.质控员签字年 月日科主任签字年 月日一月份医务科、质控科医疗质量检查反响主要检查内 容出院病历抽查.医疗质量存在问题首页信息填写不完整科室根据医院医疗质量检查情况制定整改举措整改举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令整改,补写,批评教育；增强监督,防止类似问题再次出现.效果评价责任人勇于成

20、认个人工作失误,并及时改正.告知其熟悉医疗治理核心制度,弁在实际工作中良好表达.科主任签字年 月日每月医疗质量限制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反响报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染爆发的应急处理二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.2.2检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题完

21、成良好无不良事件无危急值输血患者2名,符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：无对责任人采取以下举措加以整改：无效果评价将三级医师查房制度落实到病历书写当中,在日常工作中严格根据 相关制度进行工作,继续加以保持.增强管床医任心,保证病 历质量.培养医护人员发现不良事件的意识,及时登记上报.熟悉 掌握危急值治理制度.严格掌控输血指征,进 步标准危急值报告 流程.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.2.5检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质

22、控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术无长住患者定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控效果评价二级医师查房制度是 18项核心制度之一,对临床工作有标准化作 用,应了解其重要性.继续在临床路径治理方面增强研究,尽早在 我专业实施临床路径；目前仍有吾B分医疗标准未做到全员熟悉,应 增强普及学习.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.2.8检查人员XXX

23、X XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题XXX转科前病程上级医师未签字-XXXXXX化验单未粘贴-XXXXXX首程不标准,转出记录、手术同意书、耗材同意书未签字-XXX无不良事件危急值患者2名,均记录完善并处理妥当输血患者3名,均符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关： 转出匆忙；工作疏忽、工作不细致 对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,卜不为例效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值 报告制度落实良好.质

24、控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.2.11检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术长住患者1名,已记录登记并报备医务科定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：防止长住患者迟报、漏报.完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控.效果评价对于长住患者,要在三级医师查房中表达出对其关注.我

25、科室长住 患者不多见,要防止长住患者迟报、漏报.通过周期性检查,可为 效防止此类事件发生.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题XXX缺手术记录及术后首程-XXXXX无转出记录-XX无不良事件无危急值患者输血患者4名,均符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,卜不为例效果评价及时完成病历并签字,是三级医师查房制度落实的重要内容.责任 人勇

26、于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理核心 制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值报告 制度落实良好.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.2.19检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、主要检查医疗标准质控内 容医疗质量存在问题无临床路径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术无长住患者定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：防止长住患

27、者迟报、漏报.完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控.效果评价继续在临床工作中严格执行三级医师查房制度,并在书面内容中加以表达.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题XXX耗材同意书、输血同意书、入院常规未签字-XXXXX手术记录、术后骨科首程未打印、签字一 XXX无不良事件无危急值患者无输血患者改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,补写,批评教育效果评

28、价我科人员能够良好执行三级医师查房制度,转科患者病历问题,均 为转出科室问题.责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告 知其熟悉医疗治理核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控 输血指征,危急值报告制度落实良好.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.2.27检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、主要检查医疗标准质控内 容医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术无长住患者.定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,

29、与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控.效果评价在临床工作中良好执行三级医师查房制度.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份医疗工作总结门诊人次18出院人数19开放床位15床位使用率93%平均住院日13.89床位周转次数1.2住院患者人均费用46387.67住院患者药品费用12361.23实际约占比19.6%药占比定额19%危重患者例数0死亡患者例数0抢救次数0我科16协助抢救成功率-我科100%协助手术例数手术科室填写-手术死亡例数手术科室填写-中等以上手术例数-平均术前住院日-手术科室填写手术科室填写甲级病历

30、率100%成分输血率100%三日确诊率92%主要诊断与病理诊断符合率-有无医疗纠纷发生本月无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因-科主任签字二月份医疗质量治理与持续改良总结检查日期2021.2.28检查人员XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控、内 容长住治理质控、医疗标准质控等重点内容.医疗质量存在问题病历书写质控：存在无签字、完成不及时、书写内容有误等问题不良事件质控：本月无不良事件发生危急值治理：危急值报告流程不熟练输血治理质控：输血治理标准,符合输血指征,记录完善长住治理质控：本月有1例长住患者,已经上报医务科医疗标准质控：各项指标落实良好,无超标、不达标情

31、况出现改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,补写,批评教育；及时向医务科报备长住患 者,协调多部门工作,患者已经康复出院.效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值 报告制度落实良好.长住患者给予积极治疗,尽可能缩短诊疗周期.质控员签字年 月日科主任签字年 月日二月份医务科、质控科医疗质量检查反响主要检查内 容出院病历抽查,医疗核心制度落实情况.医疗质量存在问题病历书写质量良好,继续保持.各项核心制度落实良好,但个别转 科患者存在病历排序混

32、乱,检验单未粘贴情况.科室根据医院医疗质量检查情况制定整改举措整改举措以上问题的出现,与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下举措加以整改：责令整改,补写,批评教育；增强监督,防止类似问题再次出现.效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知具熟悉医疗治理核心制度,弁在实际工作中良好表达.科主任签字年 月日每月医疗质量限制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反响报告十一月份；医院

33、感染报告十二月份：医院感染爆发的应急处理三月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.3.2检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题完成良好无不良事件无危急值输血患者2名,符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：无对责任人采取以下举措加以整改：无效果评价将三级医师查房制度落实到病历书写当中,在日常工作中严格根据 相关制度进行工作,继续加以保持.增强管床医任心,保证病 历质量.培养医护人员发现不良事件的意识,及时登记上报.熟悉 掌握危急值治理制度.严格掌控输血指征,进 步标准危急值

34、报告 流程.质控员签字年 月日科主任签字年 月日三月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.3.5检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、医疗标准质控无入径患者医疗质量带教符合规培制度,培训效果良好存在问题无非方案再次手术无长住患者定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控效果评价二级医师查房制度是 18项核心制度之一,对临床工作有标准化作 用,应了解其重要性.继

35、续在临床路径治理方面增强研究,尽早在 我专业实施临床路径；目前仍有吾B分医疗标准未做到全员熟悉,应 增强普及学习.质控员签字年 月日科主任签字年 月日三月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.3.8检查人员XXXX XXXX XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值治理质控、输血治理质控医疗质量存在问题XXX转科前病程上级医师未签字-XXXXXX化验单未粘贴-XXXXXX首程不标准,转出记录、手术同意书、耗材同意书未签字-XXX无不良事件危急值患者2名,均记录完善并处理妥当输血患者3名,均符合输血指征,记录完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关： 转出匆忙；

36、工作疏忽、工作不细致 对责任人采取以下举措加以整改：责令补齐；责令整改,卜不为例效果评价责任人勇于成认个人工作失误,并及时改正.告知其熟悉医疗治理 核心制度,并在实际工作中良好表达.严格掌控输血指征,危急值 报告制度落实良好.质控员签字年月日科主任签字年月日三月份科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021.3.11检查人员XXXX XXXX XXXX XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非方案再手术质控、长住治理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度,培训效果良好无非方案再次手术长住患者1名,已记录登记并报备医务科定期检查,保证医疗平安,各项规章制度均完善改良举措以上问题的出现,与以下原因有关：本次检查工程,未见突出问题.对责任人采取以下举措加以整改：防止长住患者迟报、漏报.完善临床路径治理工作,增强各项医疗标准监控.效果评价对于长住患者,要在三级医师查房中表达出对其关注.我科室长住 患者不多见,要防止长住患者迟报、漏报.通过周期性检查,可为 效防止