浅谈医院规范医保管理工作的经验及体会

1、    浅谈医院规范医保管理工作的经验及体会     关键词：医保管理      医疗保险     （本文作者：广东省中医院 胡学军等）    医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作顺利地有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一。而医保定点医院是医疗保险制度改革的载体,是医疗保险政策执行和费用控制的中心。    医疗保险制度改革的各项政策规定,只有通过定点医院

2、的实施,才能落实到参保人员身上。只有加强对定点医院的管理工作,才能有效制止不规范医疗服务行为,同时又促进医疗服务质量的提高,从而维护参保人员权益,保障参保者的切身利益。我院是三级甲等医院,也是广州市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验和体会,现简要介绍如下,供同道参考。    1 抓好医保政策的宣传培训是做好医保管理和政策执行的前提    医保工作是一项政策性非常强的工作,随着我国医疗保险制度的不断完善,参保患者的覆盖面也越来越广,新的医保政策又不断出台,而且医保工作在医院也涉及到医疗行为的各个

3、环节。这就要求医院做好医务人员的医保政策培训工作,要做到全员培训,使每个医务人员都能及时准确地透彻理解医保的政策并严格执行。我院非常重视医保政策的培训,采取了全面培训和分层次培训等相结合的方法,最终达到全员培训的效果。    1. 1 做好院领导的医保政策培训    对于医保新出台的政策和要求, 医保办工作人员除及时向主管院长汇报外,还利用医院院长办公会议的时间向全体院领导和党委委员讲解,使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策,从而能实施有效正确的管理决策。    1. 2 在面上实施全院医务人员的全

4、员培训要求各科室的新职工入职前熟读新职工培训手册,并举行新职工医保培训讲座。对每批来我院进修的医护人员及实习生均开展医保政策的培训。定期邀请医保中心人员为我院全院医生举行医保知识讲座。我院将市医保下发的有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册,除人手一册外,还用电子版的形式挂在医院的行政网上,医务人员随时可以查阅。在每期院内期刊医讯上设有固定版面,专门刊登医保政策及相关内容。    1. 3 开展针对性强的专项培训    对主要涉及部分科室的医保政策,除实行面上的全员培训外,对相关科室还要开展专项培训。如居民医

5、保门诊药费的费用控制主要涉及儿科、急诊科等,因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训。对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的,要组织相关科室和医务人员分别进行相关培训。    1. 4 下科培训    医保办的工作人员参加每周一次的院长行政查房,利用科室每天早上交班时间(人员最集中的时候) ,逐个科室进行医保知识的宣传培训工作,并将在平时检查中出现的问题通报给科室。    1. 5 老专家的个别辅导    针对老专家的医保培训,实施专人个别辅导,确保医保政策的执行全面

6、覆盖,避免遗漏与差错。    1. 6 做好参保病人的医保政策宣传    为了使参保病人能够更好地了解医保知识,有效地维护自己的权益,医院狠抓对参保病人的医保政策宣传,对所有住院的医保患者都发放我院整理印刷的城镇职工基本医疗保险参保人住院须知,并讲解医保政策。此外还制作医保知识宣传栏。并将医保相关政策制成了多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放。    2 强化组织机构是做好医保管理工作的保证    2. 1 建立医院医保管理领导小组和管理机构由分管副院长负责,其它相关职能科

7、室负责人组成,并赋予相应职能。医院医保管理办公室工作人员由医务处、门诊办公室、财务处、药学部、审计处及信息处等人员组成。由医务处主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。医院还制定了医保办公室工作制度及工作职责,理顺了医保办公室的工作。    2. 2 在临床各科及医保相关科室建立医保专管员队伍    为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保专管员队伍,除科主任、护士长主管科室的医保工作外,要求各临床科室选举一名责任心强的主治岗位的医生和一名主管护士作为本科的医保专管员,各医保相关科室如出入院处

8、、门诊计价收费处等部门也选出一名医保专管员。    医院还制定了医保专管员的职责、权利和义务。主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。    3 建章立制完善管理措施强化院内监督管理是执行好医保政策的关键    3. 1 健全医院医保管理的规定    为

9、保证医保政策的落实,方便临床一线操作,医院组织有关人员对出入院处、收费处、临床医生、护士等与医保工作有关的工作岗位,分别制定了相关的医保管理规定,使医院医保的各项工作有章可循,有据可依。    3. 2 不断完善医院的信息平台加强医保的动态监控    通过不断完善医院的信息平台,医保办全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细,不合理费用要及时下病区了解病情,对严重超定额的病例进行抽查。在门诊医生工作站增加了居民医保门诊患者药用的提示功能;在住院部医生工作站主管医生也

10、能动态把握所在科室及各个医保病人的费用等情况,便于临床医生更加合理地控制医保患者的费用。    3. 3 制定院内专家质控制度加强医保出院病人的终末质控    制定了医保病人病历质控的标准,每月组织院内专家通过病历抽查严格检查医保出院病人的合理检查和合理用药情况,重点监控费用较大和住院费用低于2 000 元的医保住院患者。对发现的问题按情况严重程度不同,分别按不同级别的医疗缺陷处理,实行严格的扣罚;并在每月的医疗质量点评会上公布检查结果。    3. 4 开展合理用药加强抗生素合理用药的监控每月由临床药师

11、监控门诊和住院医保患者的合理用药情况,并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。    3. 5 与各科的目标责任挂钩将各科医保管理与费用控制情况直接与各科的目标责任挂钩。    3. 6 医保服务关口前移方便医保患者就医我院医保办公室制定了医保工作的各种操作流程,定期培训前台工作人员,并将医保的各种审批、咨询、费用追溯的服务安排在医院的前台窗口,集中办理,大大方便了医保患者就医,节省了时间。    4 在保证医疗质量的情况下合理控制医保医疗费用是医保管理的目的 

12、0;  医院作为医疗保险的载体,能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。    4. 1 自觉规范医疗行为    医务人员通过学习并深入领会医保政策,熟悉掌握医保用药范围和诊疗项目,自觉规范医疗服务行为,不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费。    4. 2 实施临床路径   实施有效的临床路径,为医保患者提供最佳的诊疗方案。    4. 3 收费合理公开    做到收费公开

13、、透明,接受医保患者的监督。给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印总费用清单服务。    4. 4 实行每月全院及各科医保费用通报制度每月通过院内行政网公布各科医保费用控制情况。要求各科医保专管员对其所在科室每月的医保患者中,超定额4 倍费用及3 000 元以下(含3 000元) 费用的患者进行费用合理性及入院指征进行自查。并且每月将医保中心的医疗定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室。    4. 5 实行科室定额管理制度    科学制定分科定额标准是分科

14、定额管理的关键,为此我们对定额标准的测算做了大量的研究工作。我们以前几个社保年度的数据为基础,结合各科室收治医保病人的业务量、自费比例、年度人均医保费用变化率等多项指标进行各科医保定额的测算,从而制订出我院各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的增加和收治病种的变化,按照测算公式进行定额的动态调整。    4. 6 与科室奖金挂钩    该套定额标准与科室奖金挂钩,对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保病人得到了合理检查、合理治疗及合理用药,使我院医保病人出院的平均医疗费得到了有效控制。  

15、  5 成效    在2006 年社保年度中,通过医保运行过程中不断的自我调整和改进,我院大德路总院以总分98 分的高分被评为为数不多的最高信用等级(“AAA”级)医保定点医疗机构之一。和广州市其它医院相比,虽然我院的床位数并不算多,但我院连年都是广州市收治广州市医保患者最多的医院,住院医保患者已占全院病人总数的50 %左右。据广州市医保中心公布的各医保年度定点医疗机构的数据来看,我院医保患者的费用在所有三级医院中也属于中下水平。医院连年被广州市医保中心评为医院管理先进单位,医保办负责同志获得“广州市优秀医保管理工作者”称号。  &#

16、160; 6 体会    6. 1 医保管理是政策性很强的一项工作    通过我们持续不懈的努力,我院的医保管理取得了一定的成绩,得到了社会的认同与肯定。在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此如何做好医保政策的培训很重要。特别是现今阶段,医保的各种新政策不断出台,针对不同的医务人员采用多种形式的培训方式才能收到良好的培训效果,也才能保证医保政策的落实。    6. 2 医保专管员发挥了重要作用    构建学习

17、型的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保办专职的人员有限,定期组织医保专管员和前台等相关人员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保专管员制度的实施与不断完善,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。    6. 3 全方位多环节的质控体系    在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的终末质控相结合,形成了全方位多环节的质控体系。    6. 4 科室定额管理    由于目前广州市医保经办机构对医院住院病人的费用管理主要采用平均定额的方式,所以医院在保证全院的医保费用不超标的前提下,实行医院科室定额的管理办法是必要的。关键是医院如何根据各科的实际情况,科学合理地制定全院不同科室的院内定额。经实践证明,科室定额管理对医院合理控制医保费用发挥了重要作用。    6. 5 尚待解决问题    (1) 目前医保定点医疗机构在执行医保政策当中也遇到一些棘手的问题。如医院(特别是大医院)普遍遇到的医保病人“转院难”问题,对医院的运作和