双腔支气管导管的型号选择和管端定位

1、双腔支气管导管的型号选择和管端定位欧阳葆怡一 胸科麻醉肺隔离技术的概念和重要性：在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离（separation of the two lungs）。胸科手术麻醉时可出现以下问题：气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧支气管开放，局部

2、漏气使正压通气无法进行。电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作。上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷，从而提供清晰的术野，极大地促进了手术（特别是胸腔镜手术）的顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。目前胸科麻醉行肺隔离所使用的器具多采用双腔支气管导管（double-lumen endobronchial tube，DLT）。二 确保DLT在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果的条件： 选择能顺利插入气管和支气管的DLT； DLT管端位置正

3、确，在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶的有效通气； DLT插入后，支气管套囊所处位置恰当，能有效地将两侧肺通气径路分隔开。三 适合DLT的选择： 适合DLT的条件和导管选择偏细或偏粗的指征：1 适合DLT的条件（需同时具备下列三项）：导管插入顺利，管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管；气管套囊注气26 ml后套囊内压< 25 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象；支气管套囊注气13 ml后套囊内压< 20 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时两肺隔离良好。2 导管选用偏粗的指征（具有下列一项即可确认）：导管插入时感觉有阻力；经纤维支气管镜（F

4、OB）引导管端亦无法进入支气管；气管套囊注气<2 ml 既封闭良好；支气管套囊注气<1 ml 甚至不注气就能达到两侧肺隔离良好。3 导管选用偏细的指征（具有下列一项即可确认）：气管套囊注气超过6 ml正压通气时才不漏气；支气管套囊注气超过3 ml两侧肺始能隔离。 左和右DLT的选择：通常右侧胸内手术选用左DLT，左侧胸内手术选用右DLT。 DLT型号选择：1 DLT的型号：Mallinckrodt公司、Portex公司和Sheridan公司提供DLT的型号均包括41Fr、39Fr、37Fr和35Fr四种型号，此外Mallinckrodt公司还有左32Fr DLT和左28Fr DLT

5、两种型号。Phoenix公司提供DLT的型号分为large（45Fr）、medium（39Fr）、small（35Fr）和extra small（30Fr）。2 美国学者Brodsky 对导管型号选择意见：Brodsky等测定70例年龄1382岁患者的气管内径值（男20.9±0.3 mm，女16.9±0.3 mm），按气管内径测量值选择Mallinckrodt左DLT时，认为测量值18 mm时可选择41Fr，16 mm可选择39Fr，15 mm可选择37Fr，14 mm可选择35Fr。3 新加坡学者Chow的意见：Chow等按Brodsky的方法选择Mallinckrodt

6、左DLT时，发现选择合适的仅占66.7%，导管过粗占28.8%，导管过细占4.5%，男性选择准确率（77.3%）大于女性（45.5%）。因此认为Brodsky设定的标准不适用于亚洲人，尤其是亚洲女性。4 我们的意见：以麻醉前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLT型号的依据，共观测用DLT行肺隔离的患者2412例。发现当气管内径测量值19 mm时选择41Fr或45Fr DLT、17 mm时选择39Fr、15 mm时选择37Fr、13 mm时选择35Fr、11 mm时选择32Fr或30Fr、911 mm时选择28Fr较为合适。首次插管成功2178例次（90.3%），首次插管失败

7、，更换导管再次插管成功221例次（9.2%），插管总成功率99.5%。成年组插管成功的2360例选用的导管型号与气管内径测量值呈高度直线相关（r=0.7956，P<0.01），回归方程：导管法制号（Fr）= 27 + 0.7×气管内径测量值（mm）。四 DLT管端位置正确的调控 用FOB对DLT管端进行定位时，管端位置正确的标准：1 左DLT：FOB从左管腔窥视导管端口距左上、下肺叶支气管分嵴约2 cm，左上、下肺叶支气管开口清晰；FOB从右管腔窥视导管开口接近右主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊基本在左主支气管内。2 右DLT：FOB从右管腔窥视右中、下肺叶支气管开

8、口清晰，管端侧孔正对右上肺叶支气管开口；FOB从左管腔窥视导管开口接近左主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊基本在右主支气管内。 DLT管端错位原因和发生率：1 插管后用听诊法判断DLT管端位置：听诊判断DLT管端位置的方法：插管后先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准。检查两肺呼吸音应与置管前相同。再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气，当气道峰压达25cmH2O时通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时可以认为达到良好的肺隔离效果。但右上肺叶的呼吸音可以从同侧的下肺叶传导或由对侧肺经纵隔传导，因此单凭听诊几乎无法诊断出右上肺叶支气管开口

9、阻塞引起的右上肺呼吸音减弱甚或消失。听诊法判断DLT管端位置的可信度：Smith 等认为尽管通过仔细听诊确认DLT管端已“正确”到位时，用FOB检查仍可发现 48%的导管管端是错位的。McKenna等认为一次性使用的右DLT管端错位率高达83%。Alliaume等经听诊认为管端已在最佳位置后，再以FOB检查，发现78%左DLT管端和83%右DLT管端的位置需要重新调整。Lewis等则认为各种DLT管端的总错位率为38%。Hurford等发现听诊确认DLT管端已到位而FOB检查证实管端是错位者占44%，侧卧位后术中需再次用FOB调整管端位置者占30%。我们用FOB检查393例仔细听诊认为DLT管

10、端已“正确”到位的管端状态，管端完全正确到位或已基本到位、需调整的幅度不足1cm（不影响正常通气）者210例（53.4%），管端明显错位，调整幅度超过1 cm者183例，错位率达46.6%，其中2/3置管过深，平均需退管1.7±0.7 cm，1/3置管过浅，需再置入1.8±0.9 cm。因此，仅靠听诊法判断DLT管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。2 改变体位或手术操作引起DLT管端错位：已正确到位的DLT，因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位。已固定妥善的DLT可因患者头低位使管端向前推进2.7 cm，亦可因头部后仰使管端退出 2.8 cm，从而造成管端过

11、深或脱位。我们曾观察688例胸科麻醉患者用DLT于平卧位行非术侧肺单肺通气，获得满意的肺隔离和有效通气效果（SpO2>96%）。当将患者体位转变成侧卧位时，112例DLT管端发生错位（占16.3%），左DLT管端错位（74例）发生率（19.7%）比右DLT（38例，12.2%）高（P<0.01）。插入左DLT的患者侧卧位后发生管端位置过深的53例中，管端距左上、下支气管分嵴小于1.0 cm者38例（10.1%），管端进入左下支气管内15例（4.0%）；管端位置过浅，支气管套囊脱入气管内者20例（5.3%）；另有1例管端开口贴在支气管壁上（0.3%）。插入右DLT的患者侧卧位后发生管

12、端位置过深22例（7.1%）；管端位置过浅，支气管套囊脱入气管内者3例（1.0%）；因管端旋转使侧孔未能对准右上支气管开口者13例（4.1%）。术中因提拉或挤压肺门或肺组织、或抽吸气道内分泌物，导致23例发生DLT管端错位（3.3%），左DLT管端错位发生率（4.3%）与右DLT管端错位发生率（2.2%）基本相同（P>0.05）。侧卧位时曾发生过DLT管端错位的112例中，虽经FOB调整管端位置，术中仍有14例（12.5%）再次发生管端错位；而侧卧位时未发生DLT管端错位的576例，术中出现管端错位（9例）发生率（1.6%）明显比前者低（P<0.01）。此与Mallinchrodt

13、 DLT管端设计参数与国人气道解剖参数的拟合程度的差异有关。 DLT管端正确到位的判断方法判断DLT管端正确到位的目的一方面是为获得满意的肺隔离效果，另方面是必须在管端正确到位的前提下才能保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。1 听诊法（见前述）。2 气泡溢出法。Hannallah 等置入左DLT后，将一条细管的一端经右侧管腔置入到隆突部位，细管的另一端浸入盛水的烧杯中。当左侧单肺通气气道峰压达到 30 cmH2O 时，未见烧杯中有气泡溢出为两肺隔离完善。用此法判断支气管套囊的密闭程度既简单又敏感，但不能判断置管过深。3 身高与置管深度回归方程。Brodsky 等分析101例成年患者

14、用 FOB 证实左 Mallinchrodt DLT管端正确到位时的置管深度与身高明显相关，男性置管深度（cm）= 0.11×身高（cm）+ 10.53，女性置管深度（cm）= 0.11×身高（cm）+ 10.94。鉴于上述回归方程是通过欧美人群的测试获得的，不一定符合国人解剖特征的要求。我们曾分析700例胸科麻醉时用DLT行肺隔离术者，身高与置管深度的关系，发现二者间呈高度相关，其回归方程分别为：男性左DLT插管深度（cm）= 0.15×身高（cm）+ 4.87（r=0.6800, P<0.01）；男性右DLT插管深度（cm）= 0.20×身高（

15、cm）- 2.61（r=0.7064, P <0.01）；女性左DLT插管深度（cm）= 0.13×身高（cm）+ 7.93（r=0.5583, P <0.01）； 女性右DLT插管深度（cm）= 0.18×身高（cm）- 0.12（r=0.8026, P <0.01）。按上述回归方程判断置管深度，能使男性左DLT管端错位发生率从45.5%下降到17.3%；女性左DLT管端错位发生率从53.1%下降到11.8%；男性右DLT管端错位发生率从61.0%下降到28.0%；女性右DLT管端错位发生率从63.1%下降到35.9%。DLT管端总错位率减少了60%。4

16、 PETCO2 监测法。Shafieha等认为当两侧肺的通气-灌流比率基本相同时，两侧肺所测定的 PETCO2 波型、高度和节律是相同的。用两台 PETCO2 监测仪分别与DLT的气管导管和支气管导管连接，双肺通气时同步监测两侧肺的 PETCO2 波型，如一侧波型变小，高度变低，提示该侧管端对位不良。Shankar 等将18号针头分别刺入DLT的气管导管和支气管导管，针尾连接三通开关，再与 一台PETCO2 监测仪采样管连接，调整三通开关可分别测定双肺和单肺的 PETCO2 波型。该方法简单易行，但是当患者两侧肺的通气-灌流比率因生理性或病理性因素有明显差异时，可影响对监测结果的判断。5 吸气

17、峰压和肺顺应性监测法：Simon 等在监测肺顺应性时发现，DLT置入过深或管端贴住气道壁时，尽管双肺通气下压力-容量（P-V）环可无明显改变，但该侧行单肺通气时吸气压力明显增高，使P-V环增大，上升支右移，由此提示管端可能错位。我们的观测发现，当65岁以下患者单肺通气的吸气峰压超过双肺通气时的1.6倍，吸气峰压超过27 cmH2O，65岁以上患者单肺通气吸气峰压超过双肺通气时的1.5倍，吸气峰压超过22 cmH2O，且肺顺应性值小于双肺通气时的1/2，应高度怀疑右DLT管端发生过深移位。6 X-线定位法。只有左右管腔末端带有不透X线标志的DLT才能用X线胸片定位。辨别DLT位置的方法是在胸片上

18、观察气管腔的标志与气管隆突的关系，以及支气管腔是否位于正确的支气管内。气管腔末端标志应在气管隆突之上，但这并不能保证导管位置完全正确，因在胸片中很难发现轻微的右上肺叶支气管阻塞。前后位X线胸片上如看不到气管隆突，就无法用于DLT定位。将1 ml泛影葡胺注入支气管套囊内，可加强胸部X线对DLT管端的定位效果，但如果这种水溶性造影剂漏出套囊，会损伤支气管粘膜。拍摄胸片操作麻烦、冲洗显影耗时且较昂贵，并常在搬动病人放置胶片匣时发生导管移位，因此这种方法欠实用。亦有用胸部 CT 行DLT管端定位和分析套囊注气量与隔离效果的关系。这种方法可以做为一种研究手段，用于临床麻醉的常规定位方法则过于繁琐，尤其当

19、患者体位改变后，难以追踪观测。7 FOB定位法。1986年Smith和Benumof已强调应使用FOB对DLT管端进行定位。FOB能在直视下准确完成管端定位过程。镜体外径为5.6 mm的FOB不能通过任何型号双腔管的管腔。外径为4.9 mm的FOB可轻易通过41Fr双腔管，涂抹润滑剂后较易通过39Fr双腔管，涂抹大量润滑剂并用力推进可勉强通过37Fr双腔管，但不能通过35Fr双腔管。外径为3.6和4.2 mm的FOB可通过35Fr 及以上所有厂牌的DLT管腔，而且镜头的活动空间较大，易于观察和调整。FOB行DLT管端定位的方法见前述，如果所述各部位未能窥视清晰，说明导管有错位现象，可以在FOB直视下调整管端位置，直到定位满意。改变体位后和术中可再次用 FOB 检查，以确保整个手术过程管端都能处在最佳位置状态。 DLT管端错位的常见原因和对肺隔离效果的影响：1 置管过深。选用偏细的DLT容易置管过深。左侧双腔管置管过深时管端可处在左下肺叶支气管开口处，甚至管端已置入左下肺叶支气管内，充气的支气管套囊将堵塞左上肺叶支气管开口，气管套囊则堵塞部分右支气管开口。右侧DLT置管过深时管端可进入右下肺叶支气管内，支气管套囊堵塞右上肺叶支气管开口，气管套囊堵塞部分左支气管开口。造成单侧肺通气时肺泡通气面积