全民医保：另一种苏南模式

1、    全民医保：另一种苏南模式57岁的陈惠明无疑是幸运的：1969年，他被常熟市道林村选出来当赤脚医生，报酬是比生产队其他社员略高的工分。从医近四十年后，村卫生室被改组为乡卫生中心管理的卫生站，政府替他补缴了职工保险，他成为了当地公立卫生体系中的正式一员。而此时，人数曾达数百万的赤脚医生群体已经分崩离析，开始退出人们记忆，成为历史名词。上世纪50年代，常熟是中国赤脚医生的发源地，当这个群体在中国其他地方基本消失时，常熟八百多名乡村医生仍在行医，他们成为这个城市公共卫生体系伸展到每个村子的神经末梢，延续着赤脚医生的使命。常熟所在的苏州地区，居民们无疑也是

2、幸运的一群，目前这里已整体实现高标准的全民医疗保障，而陈惠明们组成的乡村医疗网络，为此提供了不可或缺的支持。这儿的赤脚医生从未消失以赤脚医生为特征的农村合作医疗，在1970年代覆盖了全国行政村的90，曾被世界银行和世界卫生组织评价为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”，直至去年，联合国的一位顾问仍在中国表达了对这一制度消亡的深深惋惜。这一消亡表面看似受政治的影响1980年代中期，合作医疗被视为“左”的政策，在中国被广泛放弃，甚至一度被作为加重农民负担的内容而要求停止。但更深刻的原因是，联产承包责任制推行后，公社解体，这一制度因失去经费来源而无以为继，到1985年，合作医疗的覆盖率降至5，名存实

3、亡。但在苏州，当时顶着压力坚持了这个老百姓普遍欢迎的政策即便是最低的时候，政府调查的合作医疗群众满意率也能达到80多。坚持下来的底气源自苏南乡镇企业的崛起，为当时“村办乡管”的农村合作医疗提供了经济基础和制度保障。在当时，陈惠明能拿到与村级副职干部同样的报酬年收入5000元。那时，陈惠明与乡亲们关系融洽，对村里各家各户的情况了如指掌，是红白喜事的座上嘉宾，威信甚至比村干部还高。但历史罕有直线前行。到了1990年代初，乡镇企业逐步转型，村集体经济逐步削弱，村办乡管的合作医疗经费堪虞，赤脚医生们不得不提高药价，以药品差价维持收入，逐渐与村民疏离。1994年，合作医疗入不敷出的苏州地区吴县被迫改革，

4、县财政加入到合作医疗中来，为全县参加合作医疗的每个农民补贴5毛钱，开始了以县为单位统筹，由县乡财政补贴基金的新模式。随后，经验被推广，到1990年代末，整个苏州地区都实现了新型农村合作医疗。此时，合作医疗的医疗机构包括三部分：医院、乡镇卫生院和村卫生室，乡村医生们的诊疗费用也被纳入了合作医疗的报销范围。苏州的经验，被国家关注，成为目前在全国推行的新型合作医疗的雏形。虽然已开风气，但并非道路已定。2003年后，新的困惑出现：苏北宿迁等地医疗机构“民营化”的风潮颇有吸引力，医疗改革是民营化、减轻政府负担，还是继续原有之路？苏州地区各县市纷纷派出了小组，赴宿迁等地考察。常熟市卫生局负责公共卫生的吴荣

5、霖科长就曾到宿迁泗洪县考察医院改制。他发现，公立医院民营化之后，泗洪县政府的公共卫生服务失去网络依托，不得不另行组建与医院分离的专门机构。但问题随之产生，“防与治”分离后，公共卫生机构行使职能十分困难，例如，新生儿在民营医院出生后，应由公立机构为他们接种疫苗，但后者因无法确知相关需求的多少及时间而难以做到。有鉴于此，在2004年进行了一起医院民营化的尝试后，常熟就此打住，维持了公立卫生网络的完整。其他地方则颇有些懊恼：张家港市把公立的乡镇卫生院大部分进行了民营化，苏州市区也将不少公立医院设立的诊所和卫生站民营化。随后在医保全覆盖的过程中，政府医疗网络覆盖能力的不足，开始使当地政府左右为难。20

6、01年之后，苏州地区开始对乡镇卫生院和村卫生室进行改制。乡镇卫生院被改为乡镇卫生管理中心，卫生室则改为受前者管理的卫生站，而乡村医生们成为了这些正式机构的医务人员。卫生管理中心和卫生站联成了覆盖苏州全境的乡村社区医疗网络，为实现城乡一体的全民医保提供了现实的操作可能。全国最高的标准今年年初，全国最富庶的县级市苏州所辖的昆山市开始建立城乡一体的居民基本医疗保险体系。按照这个体系，凡在城镇职工医疗保障之外，所有昆山市户籍人口，不分老少，无论城乡，人均筹资260元，其中个人出资60元，其余由财政出资，建立个人账户、社会统筹基金和大病统筹基金结合的医保基金，门诊报销封顶3000元，住院封顶5万，大病封

7、顶20万，按费用大小分段提高报销比例，其中15万元到20万元（含20万元）部分，报销比例高达95。新的制度中，尿毒症、癌症、血友病、再生障碍性贫血等重症疾病，也都列入了报销范围。这是目前全国最高的全民医保标准。此前，除了职工医保，昆山市实行的是农村居民基本医疗保险，这个针对农村居民的医保从2003年开始，由农村合作医疗转化而来，当时的人均筹资标准为84.5元。苏州市区在2006年也实现了针对不同对象的全民医保：城镇职工医保、农村合作医疗、少儿医保和只针对城镇老年人的居民医保，以及针对特定人群的1960年代精简人员医保。昆山社保中心副主任徐家岳透露，当初曾仔细考虑苏州市区的方案，但最终选择了城乡

8、一体化。在苏州市区，参加少年儿童医保的有18万多人，昆山只有4万多人可以参保，1960年代精简人员只有四百多人，城镇无医保的老人不到1万人，“按人群划分形不成合力，单项保险人员太少”。除了居民基本医保之外，昆山还允许参加农村居民基本医保的人群按照一定的折算比例自愿转化为保障水平更高的城镇职工医保，转化后原来的财政补贴部分继续享受。这个打通城乡、高标准的医保，其必要条件是丰厚的财政家底。昆山市镇两级财政为基本医保支付了6300万补贴；为低保特困人员的个人出资建立了500万元的医疗救助基金；同时，为社区卫生服务拨出了960万专款。这些医保支出累计达7760万元。包括医保支出，昆山市在社会保障方面的

9、支出累计超过3亿元。“这些钱对65亿元的昆山财政没有问题，但对中西部，可能超过大部分农业县的全部财政收入。”昆山市财政局社保科科长邱俊元坦承，昆山的经验，可能只对发达地区才有参考意义。政府的大量补助，加之数十年合作医疗的浸淫，昆山各种社保的参保率均超过99。全民医保何以为继完整的城乡社区医疗网络，使苏州拥有控制医疗费用、提高保障水平的实际依托。“同样是挂盐水，在卫生站只要50块钱，但到了市里的大医院就要一二百块钱。”一位出租车司机说。只是，由于大医院具有医术和设备的优势，病人并不天然倾向于选择社区医院。常熟市藕渠社区卫生服务中心主任顾成元苦恼不已，在他那儿，住院床位的利用率只有40，“感冒发烧

10、、阑尾炎、疝气、腹泻等常见病，我们这里费用大大低于市里，但老百姓不大愿意来，政府应该引导。”顾成元的建议已进入了常熟卫生局的议事日程。“社区首诊制”实施办法正在制定中。在昆山，除了“小病在社区，大病在医院”的政策外，社区卫生服务站门诊医疗费用的补助比例，比市级医院要高出15。而常熟还开始推行“按病种结算”，即医院按病种进行医疗费用承包，据介绍，今年的病种结算比例可能提高到50以上。为了约束医院的行为，苏州各县市还对定点医院采取了普遍的考核奖惩机制：从医保基金应付医疗机构总费用中扣除5，医院年度考核总分在90之下的，进行相应扣除；对定点医院平均的住院费用和门诊费用进行总额控制，等等。主管部门需要

11、殚精竭虑地维持医保账户的平衡，社区卫生机构也需要为收支平衡而竭尽所能。自从1990年代初以来，苏州卫生主管部门拨给他们的经费，一直是每人每年5000元人民币，但十多年过去了，这些钱已经远远不能解决卫生服务中心的经费和工资问题。虽然医务人员的平均工资水平只有镇上公务员的一半，“去年我们的支出是280万，上面拨的钱不到总支出的10。”藕渠社区卫生服务中心主任顾成元非常怀念以前医生不用为赚钱费脑子的时代，“只要上面拨款能维持目前的收入水平，卫生服务中心就可以承诺平进平出，不赚病人一分钱。这样老百姓高兴，我们更高兴。”同时，苏州的整个公共卫生服务网络，尤其是在卫生站这一层，还面临目前青黄不接的严峻挑战

12、。在未来三五年，常熟全市八百多名乡村医生中，将有三百人面临退休。这些人的补充已成难题。按照政策，新人必须有大专以上文凭才能加入乡村医生行列，但目前1.5万元的年收入，加之农村的工作环境，“对那些正规学校的毕业生来说，实在没有多大吸引力”。吴荣霖有些无奈。记者手记在去安徽金寨县之前，我以为医保全覆盖在技术上一定颇为困难，否则也不会在全国久拖不决。但去过之后，这个念头被打消了。金寨在大别山深处，是中国第三大将军县，也是国家级贫困县。县城里，街边建筑低矮老旧，财神爷财政局局长的办公室里竟还是水泥地。与其他县城一样，这里也有开发区，但5年了还没建成。但正是金寨在安徽率先把医保全覆盖这件事给做成了。听了财政局局长一席话之后，才明白实现一个不高水平的医保全覆盖，即便穷如金寨者，只要想做，也不是那么难县政府只花了160万元，只是去年财政支出的0.27。省出这点钱，对于财政来说，实际上不难，问题只在于想不想拿出来。再走到昆山和常熟。在这两个最富庶的县级市，要实现基本的社会保障，花费不过是少修几公里的路而已。甚至公立医院的经费，也完全可以由财政承担，这样可以