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文档简介

1、鉴定编号昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表鉴定人姓名：工作单位：申请日期：联系方式：昆明市劳动能力鉴定委员会办公室填表说明：一、工伤认定结论一栏，按工伤认定结论通知书填写。二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在1 6中的方 框内打“"”。申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申 请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的 工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定 点医疗机构。四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程， 伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。五、职工本人意

2、见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应 写明与伤病者的关系。六、本申请表一式三份。昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表姓名联系电话单位名称联系人联系电话单位详细地址邮政编码组织机构代码申请鉴定目的请在内打"单项选择1、口工伤评残鉴定。2、口工伤直接导致其他疾病确认。3、 延长医疗期确认。4、因病劳动能力鉴定；5、再次（复 查）鉴定。6、工伤与疾病的因果关系鉴定。7、配置（更 换辅助器）确认；8 工伤康复评估确认；9、口其他：受 委托的劳动能力鉴疋。工伤认 工伤证号定结论伤病发生诊治医疗机构 时间医疗机构伤病诊断结论伤病诊治过程简述（可附页）个人意见签字年 月日用人单位意见盖章年 月日提供资料情况1、昆明市因工（病）劳动能力鉴定表 张；2、工伤认 定书 张；3、医疗机构出具的诊断证明 张；4、门 诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、半 寸照片 张；7、其他资料 页。备注专家组临床检查结论及鉴定意见日 月 年 : : : 员 况 论 据级 级具赖成 情 结 依等 等器依组 体 断 级

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