2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理

1、2018中国高血压指南:8特殊人群高血压的处理9月20日下午，中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）在京发布。本文选取 特殊人群高血压的处理”部分，介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。咼血压伴冠心病要点:?推荐140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（ I, A），如能耐受，可降至130/80 mmHg （Ila , B），应注意 DBP不宜降得过低（lib , C ）。?稳定性心绞痛的降压药物应首选B受体阻滞剂或CCB （I, A ）。1.降压治疗的目标130/80推荐140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能

2、耐受，可降至 mmHg , DBP不宜降至60 mmHg以下。高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。2 .药物选择首选:首选:rfl，軌 CCBP EJtiJHRASi障低心肌9耗未达标:未达标:+RASIIS利尿剂未达标+RASia利尿剂IYCB及利尿剂高血压伴冠心病的药物选择高血压伴心力衰竭要点:?对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为 130/80 mmHg(I,C)。?高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（ HFrEF ）首先推荐应用 ACEI（不能耐受者可使用ARB ）、B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（I, A）。1.降压目标推荐的降压目标为130/80 mmHg ,这

3、一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至140/90 mmHg，如果能良好耐受,进一步降至 14090 mmHg 时应启动降压治疗,降压目标为 140/90?急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在220 mmHg 时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP 180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（lib, B）。启动治疗血压:140/90 mmHg启动药物血压:SBP220 mmHg（静脉药物启动药物血压:SS9 PieOnnnnHg目标血压：参考目标血压： 140/90mmHg

4、160/90mimHgHla BIlla B；180/110mmiHg （准备溶桂者）图3高血压伴脑卒中的启动治疗及目标血压1.病情稳定的脑卒中病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到V 140/90 mmHg。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭 窄率70%99% ）导致的缺血性卒中或 TIA，推荐血压达到V 140/90 mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或 TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。降压药物种类和剂量选择以及降压目标值应个体化,综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。2 .急性缺血性卒中急性缺血性卒中、 准备溶栓者的血压应控制在 200 mmHg 或DBB110

5、 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引 起血压急剧下降的药物。3 .急性脑出血应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗, 早期慎重降压是安全的。SBP 220 mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；SBP 180 mmHg，可使用静脉降压药物控制血压； SBP 160/90 mmHg，可作为参考的降压目标值。在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔515分钟进行一次血压监测。高血压伴肾脏疾病要点:?慢性肾脏病（CKD ）患者的降压目标：无白蛋白尿者为140/90 mmH

6、g （I, A），有白蛋白尿者为 140/90 mmHg时启动药物降压治疗（I, A）。? CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（Ila）或ARB（ llb），单独或联合其他降压药，但不建议 ACEI和ARB两药联合应用（I，A )。1.降压目标CKD合并高血压患者 SB禺140 mmHg 或DBP 90 mmHg时开始药物降压治疗。 降压治疗的靶目标在白蛋白尿V 30 mg/d时为140/90 mmHg , 30300 mg/d或更高时为 30ml/min?1.73m2 (CKD 1 3 期)，噻嗪类利尿剂有效；V30 ml/min?1.73m2 (CKD 4 5期），可用袢

7、利尿剂。3 .终末期肾病透析患者（CKD 5 期）RAS抑制剂应要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药,以免发生严重低血压。透析患者血压变异不易过大。透析后收缩压的理想靶目标为120140 mmHg 。高血压伴糖尿病要点:?建议糖尿病患者的降压目标为130/80 mmHg （ Ila，B）。? SBP 在 130139 mmHg 或者DBP在8089 mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗；如血压不能达标,应采用药物治疗。部分患者表现为难治性高血压，需要多种药物联合使用。血液透析患者使用 监测血钾和肌酐水平。降压药物剂量需考虑血流动力学变化及透析对药物的清除情况而调 整。?血压14

8、0/90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗（I, A）。?首先考虑使用 ACEI或ARB ;如需联合用药，应以 ACEI或ARB为基础（I, A）。1.治疗时机和降压目标建议糖尿病患者的降压目标为 130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病患者，宜采取更宽松的降压目标值140/90 mmHg 。2 .药物选择和应用首先考虑使用 ACEI或ARB。如需联合用药，应以 ACEI或ARB为基础，加用利尿剂、氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用 B受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或2种以上的药B受体阻滞剂，以免掩盖低血糖物联合。糖尿病合并高尿酸

9、血症慎用利尿剂。反复低血糖者，慎用症状。如需使用利尿剂和B受体阻滞剂时，宜小剂量。若有前列腺肥大且血压控制不佳,可使用a受体阻滞剂。代谢综合征1.治疗原则本病治疗原则为早期干预，综合达标，以减少心血管风险及预防心、脑、肾等靶器官损害。2 .治疗方法生活方式干预：如健康膳食和合理运动甚为重要和有效。国内社区人群研究显示，适当增加运动可降低代谢综合征风险10%20% 。B受体阻滞剂。降压药物的应用：推荐 ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢吡啶类CCB ;伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和高血压伴外周动脉疾病要点:?下肢动脉疾病伴高血压的患者血压应控制在14

10、0/90 mmHg。? CCB、ACEI或ARB，应首先选用，选择性 1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病（PAD ）并CCB和RAS抑制剂,非禁忌，利尿剂一般不推荐应用。降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者可耐受。药物首先选择女0 ACEI 或 ARB。选择性B1受体阻滞剂治疗 PAD合并高血压有效，一般不会增加病变血管的阻力，对冠心病事件有一定的预防作用，因此并非禁忌。不推荐使用利尿剂。围术期高血压要点:ACEI 及 ARB。?术前服用B受体阻滞剂和CCB可以继续维持，不建议继续使用 ?年龄 60岁的患者血压应控制 140/90 mmHg ;年龄60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病,SBP应80岁）

11、，SBP应维持在140150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标 180/110 mmHg )高血压者, 不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。原则上对轻、中度高血压(V180/110 mmHg )可进行手术。对危及生命的紧急情况，为抢(V救生命，不论血压多高，都应紧急手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态, 如高血压伴左心衰、 不稳定心绞痛或变异性心绞痛、少尿型肾功能衰竭、严重低钾血症2.9 mmol/L )等，应在短时间内米取措施改善生命脏器功能。2 .药物治疗通常需要静脉降压药物，即刻目标是在3060分钟内使DBP降至110mmHg

12、，或降低 10%15%，但不超过25%。如果可耐受，在随后 26小时降血压降至 160/100 mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在2448小时内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注 的最低水平。应选用起效迅速的药物。表1高血压急症静脉注射或肌内注射用降压药R名刑*起效时持埃时树不ft反直6工125岬mil)起眾入.fnffitllK调整刑A (9术m高血S0.25-10MT (“ mid) IV高曲压急症) 超始剂JK 0.3 *0J ggZ (kg min).權IK血斥反 应可逐滩用加剂9$ A大剂A 10 MgZ (ke-rnin).(妊Mffiaii 其安全filMC级)立即210

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