工伤认定申请表填写说明样本_第1页
工伤认定申请表填写说明样本_第2页
工伤认定申请表填写说明样本_第3页
工伤认定申请表填写说明样本_第4页
工伤认定申请表填写说明样本_第5页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、（样本）编号:匚伤认定申请表人:1、单位申报填写单位全称并加盖公章2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名工:工伤职工姓名一、1、单位申报的填写“劳动关系”申请人与受伤害职工关系2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等址:1、 单位申报的填写单位实际通信地址2、个人申报的填写职工家属的通信地址话、单位申报的填写经办人移动电话2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话期:日期先空着不要填写，材料准备齐全到 窗口申请时，根据工作人员要求填写郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名性别出生日期1985年6月5日身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（受伤职工手机号）家庭地址河南省

2、郑州市伏牛路315号XX小区邮政编码4500XX工作单位河南省天河制药有限公司联系电话（单位经办人员手机号）单位地址郑州市惠济区天河路29号邮政编码4500XX职业、工种或工作岗位装瓶工参加工作时间2010年 9 月事故时间、地 点及主要原因2013年 5 月 19 日 14 时 20分, 天河制药有限公司总装车间， 操作装瓶机时不慎被机器挤伤右 手拇指诊断时间2013年5月19日受伤害部位右手拇指职业病名称（非职业不填）接触职业病危害冈位（非职业不填）接触职业病危害时间（非职业不填）受伤具体情况不同，此经过仅供参考2013年05月19日14时20分左右，张三XXXXXXXXXXX时不慎被XX

3、XXX机器挤伤右手拇指 。之后XXX拨打了 120急救电话，被送伤害经过简述（可附页）往153医院救治。诊断为：XXXXXXXXXXX卜伤。说明：1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都要 写清楚。2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见 （或初步诊断）完全一致。受伤害职工或近亲属、工会组织意见:申请右手拇指部位工伤认定。必须工伤职工本人签 字或家属签字，单位不 得代签，并按指印。签 字:XXXX年 XX 月 XX 日上面部位（例如“右手拇指”）必须与诊 断证明书一致，不得随意改变说法。用人单位意见:情况属实，同意申报工伤认定。社会保险行政部门审查资料和受理意见备注:经办人签字：张XX（公章）XXXX年 XX 月 XX 日经办人签字:负责人签字:申请人与受伤职工关系证明（样本） ：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书委 托 人：身份证号：被委托单位 ： 被委托单位经办人员 ：经办人员身份证号：委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。委托权限：1代为提交有关材料；代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。委托人签名按指印） ：被委托单位盖章：委托人电话：被委托单位经办人员电话 ：委托日期 ：备注： 1 、 本委托书

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 作业报告

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论