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文档简介

1、【（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者指定申請必要添付書類詳細】番号添付書類内容備考申請者（開設者）定款、寄付行為等及登記事項証明書又条例等介護保険関事業実施旨記載定款寄付行為写介護保険関事業実施旨記載登記事項証明書上記記載定款及登記事項証明書等、定款等変更旨誓約書（参考様式）添付公設施設等条例写添付申請者事業所住所不一致場合、賃貸借契約書等写従業者勤務体制及勤務形態一覧表（参考様式）管理者、介護支援専門員、看護職員、介護従業者毎日勤務時間数（週分）記入勤務表兼務場合時間数按分、職種分記載下研修修了証資格証写研修修了証写（代表者、管理者）看護職員資格証写研修、上研修関連資料参照下管理者経歴

2、書（参考様式）当該事業管理者住所、氏名、電話番号、生年月日、主職歴等介護支援専門員氏名等（参考様式）介護支援専門員氏名、介護支援専門員番号介護支援専門員資格証写研修修了証写事業所（施設）平面図写真（参考様式）事業所平面図【用途面積明示図面（）】事業所周辺案内図事業所外観及各居室設備様子分写真当該事業所所在地以外場所当該申請係事業一部行施設等有場合、当該施設等添付住宅地図写外観、居間、食堂、台所、宿泊室、浴室、消火設備、他日常生活上必要設備各写真設備備品等係一覧表（参考様式）事業所設備備品設備基準上適合項目状況記載下当該事業所所在地以外場所当該申請係事業一部行施設等有場合、当該施設等一覧表添付運

3、営規程次内容、具体的定下事業目的及運営方針従業者職種、員数及職務内容営業日及営業時間登録定員並通及宿泊利用定員指定小規模多機能型居宅介護事業内容及利用料他費用額通常事業実施地域利用当留意事項緊急時等対応方法非常災害対策他運営関重要事項営業日日、訪問時間提供市区単位基本下10従業者及退職者秘密保持従業者研修運営推進会議等利用者苦情処理講措置概要（参考様式）次事項、具体的記載下利用者等相談又苦情等対応常設窓口（連絡先）、担当者設置円滑迅速苦情処理行処理体制手順他参考事項担当者名記載下利用料及他額積算根拠利用料及他額種別積算根拠当該申請係資産状況及請求関事項（参考様式）（参考様式） 資産目録状況等直

4、近決算書写（表紙及貸借対照表）事業計画書収支予算書損害賠償発生時対応可能書類 決算書場合、法人名義預金通帳写等添付指定予定年月日年間損害保険申込書写協力医療機関（協力歯科医療機関）契約内容利用者病状急変生場合他必要場合連携協力医療機関（協力歯科医療機関含）取交協定書契約書写介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等連携体制及支援体制概要次事項、具体的記載下利用者対提供確保連携支援体制夜間緊急時対応等連携支援体制他参考事項（市町村連携体制等）入居中確保及退去者対支援体制内容等取交協定書若契約書写添付下介護保険法第条第項各号及第条第項各号規定該当旨誓約書役員等名簿（参考様式）内容確認申請者住所、名称、代表者名、代表者住所記載押印下役員等名簿氏名、生年月日、役員等住所等記載下運営推進会議構成員（参考様式）

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