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文档简介

1、附件一保母人員技術士技能檢定健康檢查表第一聯：由受檢人員於檢定報名時交給報名單位請於相片黏貼處蓋醫院院章請貼近三個月內二吋照片乙張一、個人基本資料姓名： 身份證字號： 性別： 男 女婚姻狀況： 已婚 未婚出生年月日：民國 年 月 日地址： 電話： 二、檢查內容 結 果項 目正常是否1. 結核病胸部X光檢查2.A型肝炎免疫球蛋白M抗體(IgM anti-HAV)3.HIV抗體(anti-HIV)三、檢查結果 合 格（以上三項均正常者） 不合格總檢查醫師： （簽章） 檢查日期： 年 月 日 受檢人員注意事項：1. 本檢查項目約需一星期方有結果，請提早至醫院檢查。2. 受檢人應於檢查前自行填妥個人資

2、料項目，並於第一、二聯貼妥近三個月內一式二吋照片各乙張。3. 受檢人應攜帶身份證正本供醫院工作人員查驗。4. 本表限於經行政院衛生署評鑑合格之（準）醫學中心、（準）區域醫院及地區教學醫院檢查。5. 受檢人可自備限時掛號回郵信封供醫院寄送檢查結果，或親自至醫院領取。附件二姓名: 住址:連絡電話:（家用）：（手機）：最高學歷(請附上證件影本):身分證影本(正面)身分證影本(背面)目前職業(若目前為有看顧小孩的保母請在右邊格子中填寫看顧人數以及看顧幼童家長姓名以及聯絡電話,不符合此項者免填):服務單位: 單位聯絡人姓名及電話: 看顧人數:看顧幼童家長姓名:看顧幼童家長聯絡電話: 工作經歷(請由最近期之工作開始填寫):報名表以上我所提供之資料均屬

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