2011年医疗机构校验申请书

1、表1批准文号：（莲）校字（ ）第 号医疗机构校验申请书申请单位西安莲湖广济医院（章）法定代表人齐燕滨（章）主要负责人（章）登记号（医疗机构代码）4373 5 0 3 0 2 6 1 0 1 0 1 2 A 1 0 0 2中华人民共和国卫生部制填表说明1、本表为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法） （暂 行）和补充规定的有关规定填写。3、表 2 隶属关系：在后边的括号中填写应选项目的号码，只能填一项；填“其他”项目要注 明具体的隶属关系。4、表 2 所有制形式：在后边的括号中填写应选项目的号码，只能

2、填一项；填“其他”项目要 注明具体哪种所有制。5、表 2 服务对象：填写要求同 4。6、表 2 法定代表人：医疗机构为法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于 法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、表 3 备注：可填写拟变更医疗机构执业许可证登记项目，如：名称、法定代表人、负 责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只 开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。9、 表 3 新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。10、 表 3 一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目

3、的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内 科”、“外科”等。11、 表 3 三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、 消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。12、表 3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未 划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业 组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组） 。13、表 3只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊

4、服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。14、表 4 在每项空格中填写相应项目的人数。15、表 4 职工总数： 按支付年底工资的在岗职工统计，包括各类聘任人员及返聘本单位半年以 上人员，不包括临时工、离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘本单位不 足半年人员。“职工总数”应为“卫生技术人员数” 、“其他技术人员数” 、“管理人员”和“行政后 勤人员数”之和。16、表 4 医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。17、 表4具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人

5、员”中 相应项目。18、表4卫生技术人员数应为中医医师、西医医师、中药人员、西药人员、检验人员、护理人 员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员之和，不包括从事管理工作的卫生技术人员。管 理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。19、表4其他卫生技术人员：包括见习医（药护技）师（士）等卫生人员，不包括药剂员、检验员、护理员等。其他技术人员：指从事医疗器械修配、卫生宣传、教研、教学等技术工作的非卫 生技术人员。工勤技能人员：指承担技能操作和维护、后勤保障、服务等职责的工作人员。20、表4 “康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复 治疗

6、的人员。21、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。22、表6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查 无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。23、表6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。24、 表6实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数” 一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数” 一天，人院

7、及出院人数各一人。25、 表6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是 否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病 房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。26、表6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未 治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。27、表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数28、表6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数29、表6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数30、表6平均每一门诊

8、诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。31、表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。32、表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日33、表 7（1 ）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（2）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。34、表810由卫生行政部门填写表2医疗机构简况医疗机构名称西安莲湖广济医院开业日期

9、 2003年元月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它（5 ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属 村属其它（9 ）主管单位名称西安市莲湖区卫生局服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（1 ）医疗机构地址西安市西大街283号电话 86691111传真 87627983邮政编码 法定代表人姓名齐燕滨性别男 女主 要 负 责 人姓名齐燕滨性别男女出生年月1955年专业药剂出生年月1955年专业药剂职务院长职称主管药师职务院长职称主管药师最高学历本科最高学历本科占地面积1000 m2建筑

10、面积 2246m2建筑面积中业务用房面积1896 m2资金总计160.5万元固定资金103万元流动资金57.5 万元服务方式门诊 急诊 崔院 家庭病床出诊 其他7床位数 20牙科诊椅数4备注（可填写申请变更的事项）编 制 床 位配备医师配备护士备 注代码诊疗科目合 计正 高副 高主 治医 师合 计主 管护 师护 士核查情况 01预防保健科 02全科医疗科 03内科11312 04外科2222 05妇产科411233 06妇女保健科 07儿科 08小儿外科 09儿童保健科 10眼科 11耳鼻咽喉科 12口腔科211 13皮肤科 14医疗美容科 15精神科 16传染科 17结核病科 18地方病科

11、19肿瘤科 20急诊医学科 21康复医学科 22运动医学科 23职业病科 24临终关怀科 25特种医学与军事医学科 26麻醉科 30医学检验科11 31病理科 32医学影像科11 50中医科22 51民族医学科 52中西医结合科人员情况职工 总数:46其中卫生其他技术技术人员数：35人员数：2管理工勤技能人员数：5人员数：4中医 医师主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士2西医 医师主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士1332中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士11西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士11检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师

12、检验士1 :1护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员173放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士11口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士112其他 卫技 人员见习 医师其中：中医见习护士见习药士其他技师（士）其中：营养师（士）助产士2工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教会员高级会计师会计师助理会计师会计员11管理人员其他 技术 人员高级职称中级职称初级职称无职称人员41其他 人员高级职称中级职工人：康复治疗人员称：4乡村医生村卫生员仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备伽

13、玛刀丫一照相机核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机全身CT(12)腹腔镜(手术用)头咅E CT(13)碎石机钻一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪加速器(15)自动化分析仪(10万元以上)500mAX光机(16)血液透析机800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备100mA以上X光机普通设备B型超声诊断仪 牙科综合治疗台2台4台注：普通设备栏如不够，请自行另附页上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院人次出院 人数平均开放 病床数实际占用 总床日数实际开放 总床日数1768912140140221115375出院者占用 总床日数床位周转 次数出院者平 均住院日床位使用

14、率（）家庭病床（张）出诊人次11157943%168收入 来源 （万元）国家拨款业务 收入业务 补助专项 补助集 资捐 款贷款其它经常性拨款专款218门诊 收入分类（万元）药品费检杳费手术费挂号费诊查费其他115.312.321.41.47.818住院 收入分类（万元）药品费检杳费手术费床位费诊查费其他32.22.54.22.10.20.6支出人员开支药品 购置设备购置消耗 品购置维 修大型 仪器 折旧其/、它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）50.23.8106.420.948.62.85.3平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）124.88平均每一出院者住院医疗费（元）1159.86出院者平

15、均每天住院医疗费（元）130.86开户银行开户银行帐号计算机 应用门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理 药品管理营养膳食管理 科研项目管理叼后勤管理财务管理人事管理其他提交文件、证件及上级主管部门意见、 校验人员意见申请校验提 交文件、证件1. 书面校验申请2. 填写校验申请书3. 一年工作总结4. 人员变更相关资料4医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件5. 医废合同原件及复印件医疗机构申 请校验意见法定代表人（主要负责人）签字：年月日上级主管部 门签署意见年月日审查（调查核 实）人员意见签字：年月日校验结论登记事项度校验校验日期：年 月 日校验结果（划V）: 合格（）暂缓（） 暂缓至年 月 日暂缓原因：1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；2、不符合医疗机构基本标准（试行）；3、限期整改期间；4、停业整顿期间；5、不符合执业登记的许可事项，情节比较严重的。校验机关 经办人（章） （签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：核准校验事宜:医许可常码号 医疗机构类别：一级综合医院名称：西安莲湖广济医院地址：西安市西大街283号邮编： 法定代表人（主要负责人）：齐燕滨所有