牙槽突裂植骨术后植入骨的定位分析

1、牙槽突裂植骨术后植入骨的定位分析        【摘要】     目的 应用牙CT对牙槽突裂植骨术后的骨桥位置进行定位分析。方法 选取18名单侧完全性牙槽突裂患者，在牙槽突裂植骨术后3个月对植骨部位进行牙三维CT扫描，将牙槽突裂隙分割后对植入骨进行定位。结果 牙槽突裂植骨术后，近远中向上骨桥的数量没有统计学差异（P>0.05）；唇腭向上唇侧的骨桥数多于腭侧骨桥数（P<0.001）；垂直向上，植入骨的骨桥主要存在于裂隙侧中切牙的根中和根尖1/3，而鼻底及近

2、牙槽嵴顶的骨桥数量较少（P<0.05）。结论 牙槽突裂植骨术后骨桥的位置主要位于裂隙侧中切牙的根中和根尖1/3处，且唇侧的骨量明显多于腭侧的骨量。     【关键词】  牙槽突裂植骨； 牙三维CT； 唇腭裂； 二期植骨    Identify the position of bone bridge after alveolar cleft bone grafting  WU Jun1, WANG Guo-min2.  （1. Dept. of Orthodontics, The

3、Ninth Peoples Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China; 2. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The Ninth Peoples Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China）Abstract  Objective  To evaluate the outcome

4、of alveolar cleft bone grafting using dental 3D-CT, and identify the position of the bone bridge. Methods  Eighteen unilateral complete alveolar cleft patients were chosen in this study and using dental 3D-CT to evaluate the position of the bone bridge after three month bone graft. The alveolar

5、 cleft was divided at several section, the bone bridge position were checked, and the position of graft bone bridge were calculated. Results  In mesial and distal direction, there was no difference between mesial and distal bone bridge（P>0.05）. In labial and palatal direction, labial bone br

6、idge was more than palatal bone bridge（P<0.001）. Invertial direction, bone bridge which at one third of apical root and middle root of the central incisor root, was more than bone bridge which at alveolar crest and nasal base. Conclusion  After secondary alveolar bone graft, bone bridge in a

7、lveolar cleft position is most located at labial and apical third and middle third of the central incisor root.Key words  alveolar cleft bone grafting； dental 3D-CT； cleft lip and palate； secondary alveolar bone graft牙槽突裂植骨术是唇腭裂治疗中的重要组成部分，对牙槽突裂骨质缺损量的评价一直是学者们研究的主要方面。由于检查手段的限制，故目前只能对植入骨的骨嵴高度进行评价，

8、同时对鼻底部位的骨质情况也少有评价。而对于正畸科医生来说，只了解植入骨桥的量和牙槽骨的高度是不够的，还需要了解植入骨成活后位于裂隙中的位置，尤其是横断面上的位置，即唇腭向骨组织的量，及未来正畸牙移入后牙根被牙槽骨包围的情况。本研究旨在通过对牙槽突裂植骨术后骨桥的位置进行定位，明确植骨术后骨桥的位置分布情况，以期对日后的正畸治疗提供更精确和明细的诊断。1  材料和方法选取918岁单侧完全性牙槽突裂患者18名，在全麻下由同一位有经验的口腔颌面外科医师进行牙槽突裂植骨术，取髂骨的松质骨进行植骨，用取骨挖匙取38 mm直径的骨粒，体积约为5 cm3。术后3个月拍摄植入骨区的牙三维CT，以检查

9、髂骨植入后植入骨骨桥的存在情况。牙槽突裂的缺损多种多样，为了对裂隙进行定位分析，将牙槽突裂隙假设为一个长方体，将类似牙槽突裂的长方体在三维方向上进行分割（图1）。 图1牙槽突裂定位分析的示意图1）X轴：将水平向（即近远中向）定为X轴，并将其分为三等份，近中侧定为1，中间为2，远中侧为3。2）Y轴：将垂直向（即从牙槽嵴顶到鼻底的方向）定为Y轴，并将其分为四等份，靠近牙槽嵴顶也就是釉质牙骨质界处的一份定为1，然后向上依次为2、3、4，4为最靠近鼻底的一份。其中1为裂隙侧相邻中切牙牙根的近牙槽嵴顶1/3部位，2为裂隙侧相邻中切牙牙根的根中1/3部位，3为裂隙侧相邻中切牙牙根的根尖1/3部位，4为根尖

10、至鼻底部的部位。3）Z轴：将唇腭侧向（即横断面向）定为Z轴，并将其分为三等份，唇侧定为1，中间为2，腭侧为3。裂隙经三维分割后形成不同平面，再根据平面上是否有骨桥，来判断植入骨的量并进行定位分析。从下面一组牙三维CT的图片（图2）来说明定位方式。图2是牙三维CT所提供的软件中图像的截图，每一个图像又分为上下图，上图为牙槽突裂横断面图像，下图为冠状向截图，下图中的红线表示上图横断面图像的拍摄位置。图2中，为垂直向位于裂隙侧相邻中切牙牙根的近牙槽嵴顶1/3部位时的牙槽突裂图像，为垂直向位于裂隙侧相邻中切牙牙根的根中1/3部位时的牙槽突裂图像，为垂直向位于裂隙侧相邻中切牙牙根的根尖1/3部位时的牙槽

11、突裂图像；为垂直向位于根尖至鼻底部的部位时的牙槽突裂图像。根据不同垂直部位牙槽突裂横断面植入骨的存在情况，来决定在不同坐标位上骨桥的数量。对18名植骨手术后3个月的患者进行牙槽突裂牙三维CT影像资料分析后，通过设计的坐标值对植入骨骨桥的位置进行标示，明确手术后3个月植入骨在牙槽突裂隙中所占的部位及所占的量。为使统计分析中的卡方检验的理论频数大于40，将不同方位的骨桥数进行相加得出结果后，应用SAS 6.12统计软件对不同部位的骨桥占该部位的空间的百分比进行卡方检验，以验证不同部位的骨桥数是否存在差异。2  结果18名患者植骨术后3个月的骨桥位置标定结果见表1。将不同方位的骨桥数相加后

12、其占牙槽突间隙体积的百分比结果见表24。从表2可见：1）在近远中向，Z1、Z2、Z3骨桥百分比之间的差异有统计学意义（P<0.001），唇侧骨桥数均多于腭侧骨桥数，呈现由唇侧向腭侧递减的趋势；2）在唇腭向，X1、X2、X3骨桥百分比之间的差异无统计学意义（P>0.05），即近远中各部位的骨桥数量没有显著性差异。从表3可见：1）在垂直向，X1、X2、X3骨桥百分比之间的差异无统计学意义（P>0.05），即近远中各部位骨桥数量的差异没有统计学意义；2）在近远中向，Y1、Y2、Y3、Y4骨桥百分比之间的差异有统计学意义（P<0.05），近牙槽嵴顶部骨桥数最少，鼻底侧骨桥数次之

13、，中切牙根中1/3骨桥数第3，根尖1/3处骨桥数最多。从表4可见：1）在垂直向，Z1、Z2、Z3骨桥百分比之间的差异有统计学意义（P<0.001），唇侧骨桥数均多于腭侧骨桥数；2）在唇腭向，Y1、Y2、Y3、Y4骨桥百分比之间的差异有统计学意义（P<0.05），近牙槽嵴顶部骨桥数最少，鼻底侧骨桥数次之，中切牙根中1/3骨桥数第3，根尖1/3处骨桥数最多。3  讨论在以往的牙槽突植骨研究中，对牙槽突裂缺损的评价多采用牙片、咬合片及全景片等二维检查方式进行，即使采用大体医用CT进行检查，也未对骨桥的位置进行过精确的定位分析。本研究所采用的牙三维CT所提供的软件可以提供任意位置

14、的骨桥情况，从而可对骨桥的位置进行精确的定位。经对18名单侧完全性牙槽突裂患者植骨术后骨桥位置的精确定位和骨桥数分析表明，牙槽突裂植骨术后骨桥的位置在不同的部位存在明显差异。在近远中向，骨桥的数量没有明显差异。本研究将牙槽突裂从近远中向分为三等份，结果表明，无论是在垂直向还是在唇腭向，这三等份的骨桥数量均没有明显差异。在垂直向，骨桥的数量存在明显的差异。本研究将牙槽突裂从垂直向分为四等份，结果表明，骨桥数量由多到少的排列顺序依次为Y3、Y2、Y4、Y1，即中切牙根尖1/3处最多，其次为中切牙根中1/3、鼻底处，近牙槽嵴顶处的骨桥数最少。其中垂直向骨桥数量出现最多的部位为Y3X3，即根尖1/3部

15、位近裂隙侧远中的部位（79.63%），骨桥数量出现最少的部位为Y1X2、Y1X3，即牙槽嵴顶部位裂隙中部及远中部的部位（38.89%）。在唇腭向，骨桥的数量存在明显差异。本研究将牙槽突裂从唇腭向分为三等份，结果表明，骨桥数量由多到少的排列顺序依次为Z1、Z2、Z3，骨桥数量由唇侧向腭侧递减。其中唇腭向上骨桥数量出现最多的部位为Z1Y3（90.74%），骨桥数量出现最少的部位为Z3Y1（9.26%）。造成以上结果的原因可能与手术时的入路有关。首先手术是从牙槽突裂的唇侧近牙槽嵴顶处开始，向上剥离黏骨膜并建立植骨床，而腭侧相对不易建立充分的植骨床，其次在唇侧及中切牙根中1/3及根尖1/3区手术视野相

16、对较清晰，植入骨较方便，而腭侧及鼻底和牙槽嵴顶部位由于手术操作较为困难，往往植骨不够充分。与Bergland等1的研究结果相比，如果不考虑唇腭向骨桥数目的差异，仅考虑垂直向和水平向的结果可以看出，达到Y1水平的，即类似以往Bergland标准中所指的级植骨结果的，在X1、X2、X3部位分别为42.59%、38.89%、38.89%；达到Y2水平的，即Bergland标准中所指的级植骨结果的，在X1、X2、X3部位分别为64.81%、62.96%、64.81%；达到Y3水平的，即Bergland标准中所指的级植骨结果的，在X1、X2、X3部位分别为72.22%、64.81%、79.63%。而Be

17、rgland对378名牙槽裂患者的450处牙槽突裂裂隙的评价表明，达到型植骨的比例为50%，达到型植骨的比例为40%，总计达90%。本研究与其研究结果存在差异，这可能是因为本研究的评价标准与Bergland标准有少许不同。Bergland是以中切牙的牙根为标准，型为与正常牙槽嵴高度一致；型为超过正常牙槽嵴高度的3/4；型为少于正常牙槽嵴高度的3/4；型为植骨失败，即在缺损区没有骨性联接，其中正常牙槽嵴高度以相邻牙根的根长为标准，不考虑鼻底部的骨质高度。而本研究的标准是将牙槽嵴从釉质牙骨质交界处到鼻底分为4级，级为裂隙侧相邻中切牙牙根的近牙槽嵴顶1/3部位，级为裂隙侧相邻中切牙牙根的根中1/3部

18、位，级为裂隙侧相邻中切牙牙根的根尖1/3部位，级为根尖至鼻底部的部位，故评价结果存在差异。而且Bergland的研究样本比较大（450处牙槽突裂裂隙），本研究中仅18例单侧牙槽突裂的植骨病例。为避免Bergland标准对鼻底部植骨评价的不足，Hynes等2对Bergland标准进行改进，提出了改良的Bergland评价标准为：型为正常牙槽嵴高度，型为植入骨的牙槽嵴高度超过总的牙槽高度（即鼻底到釉牙骨质界的高度）的3/4，型为植入骨的牙槽嵴高度少于总的牙槽高度（即鼻底到釉牙骨质界的高度）的3/4，型为牙槽突裂裂隙内没有植入骨的骨桥存在。采用改良的Bergland评价标准对植入骨的高度进行评价时发

19、现，达到型植骨的为38%，型植骨的为38%，总计达76%。他认为Bergland的研究结果过高估计了以往的植入骨情况，忽视了鼻底部高度的评价。Kawakami等3也对鼻底部牙槽突裂的高度进行了评价，将41名牙槽突裂患者进行分组，分组标准为裂隙侧中切牙的根尖线（即过位于裂隙侧中切牙的根尖作中切牙釉质牙骨质界的近远中连线的平行线），将植入的牙槽骨高度位于根尖线以上的分为1组，位于根尖线以下的分为2组，其中1组占总数的54.9%，2组占总数的45.1%，说明近半数的植骨病例的牙槽突裂的植入骨高度位于根尖线以下，即鼻底部的植入骨量近半数是缺失的。而本研究结果表明，在Y4水平上的骨桥的存在量在近远中方向

20、分别占实际体积的55.56%、46.30%、57.41%，与其研究结果较为一致。且本研究的分析评价方法是三维方向上的评价，较以上学者的二维评价精确性更高。本研究与以往研究的最大不同在于对牙槽突裂植骨术后的唇腭向骨桥进行了分析。以往研究中的牙片、咬合片及大体医用CT不可能对此方向上的植骨情况进行分析。Iino等4虽利用了CT检查进行评价，但仅认为牙片在唇腭向上的评价过高地估计了植入骨的量，而没有对骨桥实际存在的部位进行分析。本研究采用牙三维CT对牙槽突裂隙三维方向的分级定位和不同部位的骨桥数量进行分析，结果显示牙槽突裂植骨术后骨桥主要位于裂隙侧相邻中切牙根的根中和根尖1/3处，且唇侧骨量明显多于腭侧骨量。    【参考文献】  1 Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residualalveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent or- thodontic treatmentJ. Clef