护士-完整病历-模板

1、护理完整病历姓名学历层次届次病人入院评估表科别 床号 住院号一般资料姓名 性别 年龄 名族职业 籍贯 婚姻状况 文化程度医疗费用支付方式 家庭住址入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）:家族史:过敏史：无有（药物食物其他)、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加 亢进下降厌食近期体重变化：无增加 下降2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造痿小便:正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天

2、已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他、体格检杳：T.P次/分-R次/分，BPmmHg,身咼_cm ,体重 kg意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间 地点 人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红 苍白 发绀 黄染 其他皮肤湿度：正常潮湿 干燥 多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮 （I U川位/范围其他口腔黏膜：正常充血 出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则1异常呼吸困难：无轻度中度重度1神经系统)咳痰：无有（色量粘稠度)4、

3、循环系统 心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度)5、消化系统 胃肠道症状恶心呕吐（颜色性质次数总量暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质肠鸣音：次/分正常亢进减弱 消失引流管：无类型引流液（颜色性质量ml)造痿口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有（部位/性质)视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常一嗅觉:正常异常思维过程：一正常注意力分散布记忆力下降思维混乱心理社会方面1情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理

4、能力其他四、5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况）护理计划单（可续页）日期 / 时间护理诊断/问题预期结果（护理目标）护理措施评价（时间/效果）护理记录单（可续页）日期记录内容签名健康教育计划单期 日目 项 教 宣容 内 教 宣式 方 施 实名 签讲解演示其他能接受能讲述能演示行 为 改 变、休息和功能锻炼、饮食病人出院指导、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）护士签名:带教老师阅批意见（用红笔写）评价要求：1. 一般资料（准确、完整，10分）2. 生活状况自理程度（准确、完整、规范，5分）3. 体格检查（准确、完整、规范，10分）4心理社会方面（准确、完整、规范，3分）5. 护理诊断（规范、准确、原因正确，15分）6. 护理目标（可及、准确，7分）7. 护理措施（可操作、有效， 20分）8. 护理评价（准确，3分）9. 护理记录单（准确、完整、规范，10分）10. 健康指导（科学、实用