9社区获得性肺炎ppt课件

1、社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗（Community Acquired Pneumonia,CAP)Community Acquired Pneumonia,CAP)四川大学华西医院呼吸内科 李为民1、社区获得性肺炎的常见病原体是肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。2、青霉素对成人肺炎链球菌肺炎敏感，但儿童耐药。3、青壮年社区获得性肺炎的经验治疗以头孢类为首选。4、社区获得性肺炎抗生素治疗应在病原体明确后立即使用。5、社区获得性肺炎抗生素治疗疗程是7-14天。20192019、1 1、262620192019、1 1、2828为何要经验治疗？为何要经验治疗？ 所有的所有的CAPCAP病

2、人中，至少一半的病人无法病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断。明确病原菌诊断。 许多诊断检查的结果都需要一定时间。许多诊断检查的结果都需要一定时间。 经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。医疗资源的合理再分配。为何要经验治疗？为何要经验治疗？肺部感染是指声门以下的气道及肺实质的感染。肺部感染是指声门以下的气道及肺实质的感染。急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎慢性支气管炎合并感染慢性支气管炎

3、合并感染支气管扩张症合并感染支气管扩张症合并感染肺炎肺炎肺部感染肺部感染肺炎的分类肺炎的分类 解剖部位分类解剖部位分类 病因分类病因分类 临床分类临床分类 解剖部位分类解剖部位分类 大叶性肺炎肺泡性）：炎症成段、叶分布以大叶性肺炎肺泡性）：炎症成段、叶分布以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。小叶性肺炎支气管性）：常继发于其他疾病小叶性肺炎支气管性）：常继发于其他疾病细菌、病毒、支原体均可引起）。细菌、病毒、支原体均可引起）。间质性肺炎：以肺间质为主细菌、病毒）。间质性肺炎：以肺间质为主细菌、病毒）。病因分类病因分类 感染性肺炎感染性肺炎 非

4、感染性肺炎非感染性肺炎 化学性肺炎化学性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 过敏性肺炎过敏性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎 G+G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌 G-G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、 绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌 厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等病毒、巨细胞病毒等支原体肺炎支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、衣原体、

5、弓形其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫 临床分类临床分类医院外获得的感染性肺实质的炎症。医院外获得的感染性肺实质的炎症。l新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛有脓痰，或胸痛l发热发热l肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音lWBC10WBC10109/L109/L或或44109/L109/L，或核左移，或核左移lX X线：片状、斑片状阴影，或间质改变线：片状、斑片状阴影，或间质改变 l规范：规范：1/1-41/1-45 5，并排除其他疾病，并排除其他疾病n门诊和住院患者：肺炎链球菌、肺炎支

6、原体和肺炎衣原体。n入住重症监护病房(ICU)的CAP患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌。n非典型病原体的发病率为20%28%,平均为22%。 美国胸科学会制定的美国胸科学会制定的CAPCAP指南中指南中CAPCAP病原体分布情况病原体分布情况 门诊病人门诊病人 非非ICUICU住院病人住院病人 ICUICU住院病人住院病人肺炎球菌肺炎球菌 20%20%肺炎支原体肺炎支原体 37%37%肺炎衣原体肺炎衣原体 17%17%军团菌属军团菌属 13%13%病毒病毒 36%36%革兰阴性杆菌难以确定革兰阴性杆菌难以确定肺炎链球菌肺炎链球菌 20-60%20-60%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3-

7、10%3-10%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌军团菌属军团菌属肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒肺炎球菌肺炎球菌军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体 Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 2019; 113:183s-187s欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在CAPCAP住院患者中住院患者中非典型病原菌的发病率是第非典型病原菌的发病率是第2 2、4 4、5 5位位肺炎支原体肺炎支原体病毒

8、病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率(%)3020192019年年2 2月月20002000年年2 2月，前瞻性月，前瞻性CAPCAP：378378例例血，痰，血，痰，BAL63BAL63，2828，1616肺链肺链 4040流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 2020其他其他 1111不明原因不明原因 2929 （20002000年年 40th ICAAC)40th ICAAC)肺链

9、32.7流感嗜血杆菌 10.6肺炎衣原体 10.1嗜肺军团菌 8.3无病原体 23.0单一“典型”：病原体 33.6单一：“非典型病原体 14.8多种：“典型病原体 4.6多种：“非典型病原体 24.04年CAP前瞻研究184例）无病原学诊断 46化脓性细菌 23.4 肺链 21.2 流感 1.6非典型病原体 21.2 肺炎支原体 13% 肺炎衣原体 5% 军团菌 1% 病毒 13.6% Medicine 2019:80(2):75-87全国全国7 7个城市个城市1212家医院家医院610610例例CAPCAP病原体构成病原体构成( (北京北京) )单细菌感染混合感染单非典感染未检出46.89

10、%20.98%20.65%11.48%610610例例CAPCAP中单一病原体构成中单一病原体构成0510151卡他莫拉菌绿脓杆菌大肠杆菌军团菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎支原体非典型病原体的分布非典型病原体的分布非典型病原体其他31.31%肺炎支原体肺炎依原体军团菌混合感染62.88%19.9%14.14%3.14%Guangdong(4)Jiangsu (4)Hunan (2)Zhoujiang (4)Shanghai (5)Beijing (3)Shanxi (1)Yunnan (1)( ): No. of hospitalsTianjin (1)Anhu

11、i (1)Liaoning (2)Jiangxi (1)Shandong (2)Henan (1)Hubei (2)3434家医院家医院20192019年的研究年的研究Bacteria name, # strains, proportion %全国全国1515个城市个城市3434家医院家医院CAP CAP 患者中患者中259259株典型病原体构成株典型病原体构成( (上海上海) )全国全国1515个城市个城市3434家医院家医院CAP CAP 患者中非典型病原体构成患者中非典型病原体构成( (上海上海) )肺炎链球菌肺炎链球菌 7.63%7.63%流感嗜血杆菌属流感嗜血杆菌属 8. 68%8.

12、 68%克雷伯菌属克雷伯菌属 7.37%7.37%肺炎支原体肺炎支原体 18.32% 18.32% 肺炎衣原体肺炎衣原体 4.76%4.76%嗜肺军团菌嗜肺军团菌 2.19%2.19%混合感染混合感染 8.05%8.05%未找到病原菌未找到病原菌 51.64%51.64%病原体检测阳性的病原体检测阳性的CAPCAP患者常患者常见病原体的构成见病原体的构成23%8%17%52%单细菌感染混合感染单非典感染未检出注：成都地区与其周边地区相比较注：成都地区与其周边地区相比较 p p0.05, 0.05, p p0.05, 0.05, p p0.050.05社区获得性肺炎的病原体趋势社区获得性肺炎的病

13、原体趋势细菌的耐药现状细菌的耐药现状 左氧氟沙星左氧氟沙星阿齐霉素阿齐霉素青霉素青霉素中国中国中国香港中国香港韩国韩国泰国泰国法国法国德国德国意大利意大利西班牙西班牙英国英国墨西哥墨西哥巴西巴西阿根廷阿根廷南非南非Susceptibility is based on CLSI standardsGLOBAL研究：全球范研究：全球范围围内肺炎内肺炎链链球菌球菌对对抗菌抗菌药药物的物的敏感性敏感性监测监测 2019-2019 数据）数据）Study (yr)NPenEryCtraxaLevoReferenceTRUST(2019)4,45666.371.996.199.1Sahm. Clin. C

14、orner 2019;S3:S4-S11TRUST(2019)4,95865.170.697.399.2Draghi. ICAAC 05; poster C2-245PROTEKT (2019)10,10361.268.8NT99.1Doern and BrownJ Infect 2019;48:56ABC (2019)(invasive)3,21580.082.696.8b99.6CDC website, 2019bABC (2019)(invasive)3,05178.782.595.9b99.5CDC website, 2019bIn vitro results do not neces

15、sarily correlate with clinical results.a: ceftriaxone nonmeningitis breakpoints used to determine %S. b: cefotaxime nonmeningitis breakpoints; /abcs0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%青霉素G阿莫/克拉头孢克罗头孢丙烯头孢曲松阿奇霉素克林霉素环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星系列17171株肺炎链球菌的敏感性株肺炎链球菌的敏感性(2019)(2019)82.00%84.00%86.00

16、%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%102.00%氨苄西林阿莫/克拉头孢克罗头孢丙烯头孢曲松阿奇霉素环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星B-内酰胺酶系列15959株流杆嗜血杆菌的敏感性株流杆嗜血杆菌的敏感性(2019)(2019)0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%阿莫/克拉头孢克罗头孢丙烯头孢曲松阿奇霉素头孢他定环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星系列13838株肺炎克雷伯杆菌的敏感性株肺炎克雷伯杆菌的敏感性(2019)(2019)name R% I

17、% S%青霉素 0 10.34 89.66 阿莫西林/棒酸 0 0 100头孢噻腭 3.45 0 96.55头孢曲松 0 0 100红霉素 79.31 0 20.69克林霉素 75.86 0 24.14 氧氟沙星 10.34 17.24 72.41SMZ 55.17 0 44.83万古霉素 0 0 100name R% I% S%氨苄青 16.67 0 83.33阿莫西林/棒酸 0 0 100头孢噻腭 20.83 0 79.17头孢噻吩 8.33 0 91.67阿奇霉素 12.50 0 87.50氯霉素 20.83 0 79.17环丙沙星 75.00 0 25.00左氧沙星 0 4.17 95

18、.83内酰胺酶 12.50 0 87.50name R% I% S%氨苄青 34.5 21.2 44.3 氨苄/舒巴坦 3.5 14.0 82.5 SMZ 57.1 7.1 35.8 阿奇霉素 82.1 3.5 14.4环丙沙星 21.4 7.0 71.6 头孢噻吩 0 10.5 89.5头孢曲松 0 0 100头孢他定 0 0 100泰能 0 0 100肺炎链球菌肺炎抗菌治疗失败的病例数远少于实验肺炎链球菌肺炎抗菌治疗失败的病例数远少于实验室基于耐药水平的预测数室基于耐药水平的预测数体内体内- -体外背离体外背离 敏感敏感S） 中介中介I） 耐药耐药R )调整前调整前 0.06 mg/L 0

19、.12-1mg/L 2mg/L调整后调整后 2 mg/L 4 mg/L 8mg/Ln改善体内改善体内- -体外背离体外背离n肺炎链球菌对青霉素的耐受及异质性耐药肺炎链球菌对青霉素的耐受及异质性耐药被掩盖被掩盖n耐受：细菌在含青霉素的培养基中不生长耐受：细菌在含青霉素的培养基中不生长但仍存活；但仍存活；社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。肺炎链球菌对大环内酯类耐药较高。流杆嗜血杆菌的耐药较少。 痰细菌性检查标本痰细菌性检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽深咳嗽, ,留取脓性痰或粘液性痰留取脓性痰或粘液性痰送检：送检：2h,2h,或保留或保

20、留44，24h24h，（肺炎链球菌不可保留）（肺炎链球菌不可保留）实验室处理：镜检筛选合格标本：实验室处理：镜检筛选合格标本： SEC10/LPF,SEC25/LPFWBC25/LPF接种两种培养基：血琼脂、巧克力半接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养定量培养检测结果细菌、非典型病原体断定检测结果细菌、非典型病原体断定确定：确定：血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌细菌105cfu/ml (2+)105cfu/ml (2+) BALF: BALF:细菌细菌 104 cfu/ml 104 cfu/ml1 12 2） PSBPSB、

21、PBALFPBALF：细菌：细菌 105 105 cfu/mlcfu/ml1 1）肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高44倍倍军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高检测结果判定检测结果判定有意义：有意义：合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌33细菌少量生长，但与镜检结果一致肺球、流感、细菌少量生长，但与镜检结果一致肺球、流感、卡他莫拉菌）卡他莫拉菌）入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高11：3232军团菌抗体升高军团菌抗体升高11：320320ELISA),ELISA),或间接荧光或间接荧光

22、抗体抗体11：512512检测结果判定：检测结果判定：无意义无意义痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长不符上述不符上述“确定和确定和“有意义条款有意义条款n 门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。n 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。n 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查。n 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效

23、时;n 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;n 免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时;n 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。n 年龄10mg/d);n 过去1个月中广谱抗生素应用7d;n 营养不良;n 外周血中性粒细胞计数30次次/min。nPaO2:60mmHg，PaO2/FIO2300，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗n动脉收缩压动脉收缩压50%。n少尿少尿:尿量尿量20ml/h，或，或2周,非典型病原体肺炎疗程为1014d。n 近年来,不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗,即短程治疗(5d)取得了与常规治疗(714d)相当的疗效。 n Dun

24、barDunbar等：左氧氟沙星等：左氧氟沙星(750mg,(750mg,每日每日1 1次，次，5d)5d)与常与常规剂量规剂量(500mg,(500mg,每日每日1 1次，次，10d) 10d) n 荷兰：荷兰： 应用阿莫西林治疗成人轻中度肺炎应用阿莫西林治疗成人轻中度肺炎, ,疗程分疗程分别为别为3d3d和和8d8d。 n 多米尼加：高剂量短程阿莫西林多米尼加：高剂量短程阿莫西林90mg/(kgd),5d90mg/(kgd),5d比标准剂量疗程比标准剂量疗程40mg/(kgd),10d40mg/(kgd),10d有更低的有更低的PRSPPRSP携带率。携带率。n 几项研究显示阿奇霉素几项研

25、究显示阿奇霉素(05g,3d)(05g,3d)和克拉霉素和克拉霉素(250mg,(250mg,每日每日2 2次次,10d),10d)有同样的治疗效果。有同样的治疗效果。 n初始抗生素治疗失败的患者,n由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌(如MR-SA)引起的感染n合并其他肺外感染如心内膜炎和脑膜炎 n少见病原体引起的感染, 。n 基于近年来的多项研究成果, 2019年IDSA和ATS推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48-72 h,或疗程7-10 d；n 对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素阿奇霉素最短疗程为5-7 d,停药的前提条件是与肺炎相关的临床不稳定症状不超过一项。肺炎链球菌肺

26、炎抗菌治疗时间肺炎链球菌肺炎抗菌治疗时间n目前大多数学者更多倾向于从就诊至首次用药时间为4 h, 甚至更短(0510 h)。年龄年龄 50y 4 50y 4周内吸收周内吸收9090 50y 450y 4周内吸收周内吸收3030严重程度严重程度 轻中症轻中症 CAP 3CAP 34 4周周 重重 症症 CAP 10CAP 10周周不同病原体肺炎不同病原体肺炎X X线的演变速度线的演变速度病原体病原体 最初的最初的X X线恶化线恶化 X X线消散线消散 残留异常阴影残留异常阴影肺炎链球菌肺炎链球菌 偶见偶见 1-31-3月月 稀有稀有（无菌血症）（无菌血症）肺炎链球菌肺炎链球菌 多见多见 3-53-5月月 25%-35%25%-35%（伴菌血症）（伴菌血症）金葡菌金葡菌 多见多见 3-53-5月月 常见常见流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 偶见偶见 1-51-5月月 偶见偶见其他其他G-G-杆菌杆菌 偶见偶见 3-53-5月月 10%-20%10%-20%卡他莫拉菌卡他莫拉菌 稀有稀有 1-31-3月月 少见少见军团杆菌军团杆菌 多见多见 2-62-6月月 25%