四川省放射诊疗变更申请表_第1页
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文档简介

1、四川省放射诊疗变更申请表申请单位： （公章）填表日期：年月日四川省卫生厅填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单 位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。八、本

2、申请表一式二份。放射诊疗变更申请表医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数变更 类 别单位法人变更前：变更后：单位名称变更前：变更后：单位地址变更前：变更后：放射诊疗场所变更前：变更后：放射诊疗项目请详细填写放射诊疗项目变更一览表变 更 理 由申 请 单 位 .、从 意 见负责人（签章）：单位（章）：年 月日变更放射诊疗项目、设备一览表变 更 诊 疗 项放射治疗口立体定向（X刀）治疗口 立体定向（丫刀）治疗口 医用加速器治疗口质子治疗口中子治疗口 其他放射治疗项目口钴-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口重离子治疗口核医学口PET影像诊断口CT-PET影

3、像诊断口SPECT影像诊断口其他核医学诊疗项目口丫相机影像诊断口 丫骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口目介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口 其它X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断口射线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密 封型 放射 性同 位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量（Bq）最大等效日操作量（Bq）操作场所变更事项工作场所：级别（个数）甲级口 （）乙级口 （）丙级口 （）密封 型放 射性 同位 素核素名称活度（Bq）活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在 场所变更事项核素 名称活度(Bq)活度测 量日期审 核 机 构 .、厂意见经办人（签章）审核机构（盖章）年月日卫 生 行 政 部 门 审 查 .、厂 意 见经办人

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