遗传性非息肉病性结直肠癌的外科治疗

1、遗传性非息肉病性结直肠癌的外科治疗         08-07-26 17:04:00     编辑：studa20              作者：周建农 许发培 尚俊清 【摘要】  目的：探讨遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)患者行预防性全结肠切除或全结肠直肠切除治疗的合理性。方法：分析近年来连续诊治的12例HNPCC患者结直肠癌

2、常规部分结直肠切除治疗后发生异时原发结直肠癌的风险。结果：HNPCC患者初次结直肠癌常规手术治疗后发生异时原发结直肠癌的 10年累积风险达52，第一次异时结直肠癌常规手术治疗后发生异时原发结直肠癌的5年累积风险达50。结论：HNPCC患者结直肠癌常规部分结直肠切除治疗后发生异时原发结直肠癌的风险很高，行预防性全结肠切除或全结肠直肠切除治疗具有合理性。 【关键词】  结肠直肠肿瘤 遗传性非息肉性 累积风险    Surgical treatment for colorectal carcinoma in hereditary nonpolyposis co

3、lorectal cancer (HNPCC) kindreds      Abstract  Objective:To investigate the rationale of prophylactic total colectomy or total proctocolectomy for colorectal carcinoma in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) kindreds.Methods: The risk of metachronous prima

4、ry colorectal carcinoma after conventional partial proctocolectomy in 12 consecutive patients with HNPCC in our hospital was analyzed. Results: After conventional surgical treatment for the first colorectal carcinoma, the 10year accumulated risk for metachronous primary colorectal cancer was estimat

5、ed at 52%. The 5year accumulated risk for metachronous primary colorectal cancer after conventional surgical treatment for the first metachronous primary colorectal carcinoma was 50%. Conclusion: There is high risk for metachronous primary colorectal cancer after conventional surgical treatment for

6、colorectal cancer in HNPCC kindreds. It is reasonable to consider a prophypactic total colectomy or proctocolectomy for colorectal carcinoma in HNPCC kindreds.    Key words   Colorectal neoplasms; Hereditary nonpolyposis    我国结直肠癌的发病率正逐年升高，其死亡率已经成为我国第5位主要恶性肿瘤1

7、。遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)是一种较罕见的常染色体显性遗传性疾病，据张渊智等2报道，按 Amsterdam I、及日本临床诊断标准，HNPCC在我国结直肠癌患者中的比率分别达1.24、2.15和2.93。HNPCC与散发性结直肠癌在遗传背景和临床表型上均有较为显著的差异。现对我院近年来诊治的12例HNPCC患者临床表型特征进行分析，从而为HNPCC患者结直肠癌发病后选择手术方案提供依据。    1  临床资料    1.1

8、0; 诊断依据：HNPCC临床诊断遵循Amsterdam标准3：(1)家族中至少有3名以上成员患有经病理证实的HNPCC相关恶性肿瘤(包括结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、肾盂输尿管癌)，且其中1人是另外2人的一级亲属；(2)至少有连续2代人发生结直肠癌；(3)至少有1名癌症患者发病年龄小于50岁；(4)排除家族性腺瘤性息肉病。异时癌诊断标准为2个或2个以上原发性结直肠癌间隔6个月以上获得诊断。    1.2  研究内容:对我院自2001年9月至2006年12月连续入院手术治疗的结直肠癌患者作家族史调查后临床诊断出HNPCC患者12例，对该12例患者结直肠癌

9、发病年龄、部位、手术治疗方法、异时结直肠癌发病情况再作详细调查。    1.3  统计方法；初次手术后生存率与异时结直肠癌发病风险均采用KaplanMeier法估算。    1.4  结果：本组患者男6例，女6例，结直肠癌初次发病年龄3355岁，中位年龄46岁，平均(44±7)岁。有1例患者初次发病即为同时3处多原发结肠癌，发病部位为盲肠、升结肠、和结肠脾曲，其余患者初次发病部位位于盲肠1例，升结肠1例、结肠肝曲3例、横结肠2例、乙状结肠2例、直肠2例。初次发病后均接受了常规结直肠部分切除治疗，术后随访期

10、3个月至29年，中位随访期11年，有2例患者分别于初次手术后41个月和26.5年死亡。有7例患者初次结直肠癌手术后发生异时原发结直肠癌，其中发生1次异时癌者3例，2次异时癌者 3例，3次异时癌者1例。12次异时结直肠癌分别与前一次结直肠癌间隔424年，中位间隔期8年。7例患者因异时结直肠癌而在初次手术后再接受常规结直肠部分切除手术共12次。本组病例初次手术后5年、10年生存率均为90，初次手术后发生1次异时结直肠癌的10年累积风险为52，第1次异时结直肠癌常规手术治疗后发生第2次异时癌的5年和7年累积风险分别为50和75。    2  讨  论

11、    HNPCC是由于DNA错配修复基因种系突变而导致的常染色体显性遗传性疾病。错配修复基因的突变会导致错配修复蛋白表达量的下降、不表达或出现截短，从而影响DNA复制的精确性。患者由于DNA遗传不稳定而对恶性肿瘤尤其是结直肠癌具有先天易感性，结直肠癌终生患病风险高达80以上，且发病年龄较散发性结直肠癌提早近20年。Vasen等4报道HNPCC患者初次结直肠癌发病平均年龄约46岁，国内张宏等5报道中国人HNPCC患者结直肠癌初次发病中位年龄为46岁，散发性结直肠癌发病中位年龄则为60岁。本组患者初次结直肠癌发病平均年龄(44±7）岁，中位年龄46岁，与国

12、内外报道结果相似，证明 HNPCC患者易于年轻时结直肠癌发病。    金黑鹰等6对HNPCC患者和散发性结直肠癌进行病例对照研究，结果发现 HNPCC患者无论临床分期，其生存预后均显著优于相应病期的散发性结直肠癌患者。本组患者初次结直肠癌手术治疗后随访期3个月至29年，中位随访期11年，5年和10年生存率达90，我们的经验也提示HNPCC患者结直肠癌治疗后有较好的预后。HNPCC患者预后良好的具体原因尚不明确，病理研究发现 HNPCC患者的癌组织内经常可发现淋巴细胞浸润，甚至可发现克隆氏病样淋巴细胞反应，因此有学者推测HNPCC患者由于DNA错配修复缺陷，癌细胞易于表达多种突变蛋白而激活保护性免疫反应，使得癌细胞不容易发生远处转移，从而使HNPCC患者结直肠癌手术治疗后具有较好的预后7。    HNPCC患者初次结直肠癌手术治疗后长期生存的可能性很大而其癌症易感的遗传学基础并没有消除，所以异时癌的防治需要得到临床的关注。Lynch等8报道HNPCC患者初次结直肠癌行常规手术治疗后残留结直肠发生异时原发癌的 10年累积风险高达30以上，Lin等9报道初次结直肠癌手术后HNPCC患者异时原发结直肠癌7年累积风险高