胸外科护理查房,食管癌

1、合肥市第一人民医院胸心外科教学查房2012年11月2日地点：胸心外科主持人：姜兼主讲人：王培题目：食管癌参加人员:主要内容：姜兼（护师）今天我们把大家召集在一起举行实习生护理查房，题目是食管癌，希望大家认真聆听并积极发言，各抒己见。王培（实习生）：各位老师，各位同学大家好，今天有幸跟大家一起共同学习食管癌的相关知识，希望大家能多给与意见和建议，今天所讲的内容主要包括以下几个方面： 疾病概述病因病理与分型临床表现实验室及相关辅助检查治疗要点护理措施病例导入：患者，男，47岁，系“进食哽咽感1月余”入院，胃镜下食管32cm 处可见溃疡性病变，表现溃烂，外院胃镜钡餐摄片示中下段食管癌，查体：T ：3

2、6.6，P ：68次/分，R ：19次/分，BP:120/70mmHg。诊断:食管癌（磷状细胞癌，中分化），在全麻下行“右胸中上腹食管癌切除术”。王培（实习生）上面导入的是一个很典型的食管癌的病例，那么关于食管癌的知识我们又了解多少呢。下面我来为大家介绍一下食管癌的相关知识。食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。下

3、面请崔亚同学讲一下食管癌的病因病理和分型。崔亚（实习生）引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。1、化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成3、缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等4、缺乏维生素：如维生素A 、B2、C5、烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素6、遗传易感因素病理和分型分型：按病理形态食管癌可分为四型髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃

4、疡深陷入肌层，而边缘清楚缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。王培（实习生）崔亚同学关于食管癌的病因病理和分型介绍的很全面，那么一旦发生食管癌，会出现哪些临床表现呢？张璐（实习生）临床表现（一）症状1、早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢2、中晚期：表现为进展性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、

5、明显脱水症状及营养不良、癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘，高度阻塞可致食物返流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织，最后出现恶病质。（二）体征中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿大，恶病质者腹水症。 王培（实习生）出现这些临床症状以后，医生又需要通过怎样一些实验室检查或辅助检查来明确诊断呢？邵东琴（实习生）（一）食管吞钡X 线造影（二）脱离细胞学检查：早期病变阳性率90%-95%（三）纤维食管镜检查：钳取活组织做病理组织学检查（四）其他、CT 、超声内镜检查王培（实习生）一旦

6、通过以上实验室及相关辅助检查明确诊断以后，我们便要根据患者病情的个体差异经行辩证治疗，主要包括哪些治疗要点呢，下面有请汪菲菲老师给我们具体说明一下。汪菲菲（护士）诊断要点：（一）局部：进食时有梗阻感成呛咳、咽部干燥紧束感、进行性吞咽困难等症状（二）全身：有消瘦、乏力、贫血、脱水、营养不良等恶病质表现（三）体征（四）纤维食管镜、食管吐钡X 线造影等检查结果能明确诊断处理原则：以手术治疗为主，辅助放疗、化疗药物等综合治疗（一）手术治疗：适用于全身情况和心肺功能储备良好，无明显远处转移征象的病人。还有对晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食困难者可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术或

7、胃造瘘术等，以达到改善营养，延长生命的目的。（二）放射疗法1. 放射联合手术治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。（术前放疗后间隔2-3周再作手术较为合适，术后3-6周开始术后放疗，且手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记）2. 单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌症而病变长度不长，尚可耐受放疗的病人。（三）化学药物治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。（四）生物治疗是目前一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，是一种自身免疫抗癌的治疗方法。

8、它是运用生物技术和生物制剂对从患者体内提取的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发、增强患者自身免疫功能，从而治疗肿瘤的方法。 王培（实习生）感谢汪老师给我们作的细致的讲解，我想大家一定都受益匪浅吧。食管癌治疗是一项长期的过程，所以护理也显得相当重要，下面就来学习一下食管癌的护理。请钟二咏同学讲一下食管癌的护理诊断和目标。 钟二咏（实习生）：护理诊断/问题1. 焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。2. 营养失调低于机体需要量：与吞咽困难，进食量减少或不能进食、水分摄入不足、消耗增加等有关。3. 潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。护理目标（预期）1. 减

9、轻焦虑：表现为情绪稳定2. 加强营养：病人营养状况改善，水电解质维持平衡3. 减少或不发生术后并发症4. 学会有效的进食方法王培（实习生）：下面结合食管癌的近几年的进展请姜兼老师给我们讲讲食管癌的护理措施。姜兼（护师）针对上述病例我们制定的护理措施是：（一）术前护理1. 心理护理护理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，讲解手术和各项治疗，护理的意义、方法、大致过程，配合与注意事项，以及让同病室病人进行现身说法，往往这样效果较好，尽可能的减轻其不良反应，使病人认识到手术是彻底的治疗方法。使其乐于接受手术，并争取亲属在心理和经济方面 的积极支持和配合，接触病人

10、的后顾之忧。2. 加强营养尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。3. 保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔疾病。4. 呼吸道准备对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。5. 胃肠道的准备（1）术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗

11、感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML 加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（4）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。（5）术前训练：教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。（二）术后护理1. 监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。2. 呼吸道护理食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌术后，应密切观察呼吸

12、状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球及深呼吸训练，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅。3. 肠内营养病人的护理预防鼻肠管的堵塞：滴注营养液或喂药前后均需温开水冲洗管腔，持续喂养时要调好滴注的速度和浓度，浓度从低到高，速度30-60 ml h ，逐渐增加到120mlh ，最高可达150ml h ；营养液应低温保存，输注时温度在38-40或室温；体位30-40º

13、;，避免返流；观察患者消化道反应，定时监测BG 和电解质的情况，做好心理护理.4. 胃肠减压的护理术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免未扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。5. 胸腔闭式引流

14、的护理保持其通畅，观察引流液、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ML ，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协作处理。待术后2-3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时50ML 时，可拔出引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，行X 线胸片证实后行胸腔穿刺排液。6. 饮食护理进食原则, 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。

15、注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；术后3-4日吻合口处处于充血水肿期，需禁饮禁食。禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养。术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML ，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度太快。避免进食生、冷、硬

16、食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等）以避免导致后期吻合口瘘。进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食。术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致。建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。7. 并发症护理：（1）吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达5

17、0%。发生吻合口瘘的原因有：食管的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂食管的血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血吻合口张力太大感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液；全身中毒症状包括：高热、血白细胞计数升高、休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生于术后5-10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理。护理措施包括：嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合行胸腔闭式引流并常规护理；加强抗感染治疗及肠外营养支持严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗需再次手术者，应积极配合医生进行处理。(2乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜

18、胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病例可在2-3周出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀，可用2.5KPa 负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张进行胸导管结扎术，同时给予胸外营养支持治疗。王培（实习生）：在实施以上护理措施的过程中注意观察1、病人的营养状况能否维持，体重是否下降或增加，贫血有无改善2、病人的水电解质是否平衡，尿量是否正常，有无脱水或电解质紊乱的现象3、病人的心理问题是否得到解决，睡眠是否充足，能否配合治疗4、病人有无.食管癌病人的健康指导也尤为重要（1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步