第十章外科感染第一节绪论

1、漯河医学高等专科学校教案首页授课时间第 5 周教学时数2章节名称第十章 外科感染 教学目的及要求1、熟悉外科感染发生的原因、病理演变过程2、掌握外科感染的概念和临床特点3、掌握外科感染的临床表现及防治原则4. 疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎、浅部脓肿的临床特点与治疗方法教学重点及难点教学重点：1、外科感染的概念、分类、病程演变、病变的及种结局，2、外科感染的防治原则3. 疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎、浅部脓肿的临床特点与治疗方法教学难点：1、外科感染的诊断与治疗2、抗菌药物的使用原则教具采用多媒体、图片、视频教学方法启发式、讨论式教学过程设计时间分配1

2、外科感染的概念和特点 2.外科感染的病因与分类 3.外科感染的病理及其转归4.外科感染的临床表现5.外科感染的诊断和治疗6.常见体表软组织感染7.小结5分钟10分钟10分钟10分钟10分钟40分钟5分钟教 学 内 容批注第十章 外科感染外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入诊疗操作后的感染，约占外科疾病的1/31/2。外科感染的特点：1大部分为混合感染；2 有明显的局部症状；3 受累组织或器官可发生坏死、化脓和破坏；4 大多数需要手术治疗才能取得良好疗效。第一节 概 述一、病因和感染的演变外科感染可由病原微生物和寄生虫引起，微生物以细菌多见，其次是病毒和真菌。其中外源

3、性感染来自周围环境，如葡萄球菌、溶血性链球菌、结核杆菌等；内源性感染来自体内的条件致病菌，如大肠杆菌、粪链球菌（肠球菌）、绿脓杆菌等。这些感染均可引起全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒症。由于大量广谱抗生素的滥用，外科感染的主要致病菌发生如下变迁：20世纪60年代以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主；20世纪70年代以革兰氏染色阴性杆菌为主；20世纪80年代以混合感染的条件致病菌为主；20世纪90年代以革兰氏染色阳性球菌和真菌感染有增多趋势。二、 分类：1.按致病菌特性：一般分为非特异性感染和特异性感染。非特异性感染：又称为化脓性感染或一般感染，其特点是：同一种致病菌可引起几种不同的化脓性感染

4、，而不同的致病菌又可引起同一种疾病。有化脓性炎症的共同特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。特异性感染：如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性感染不同。2.按感染发生的情况分：（1）原发性感染：伤口直接污染引起的感染。（2）继发性感染：在伤口愈合过程中发生的感染。（3）条件性感染：又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。（4）医院内感染：一般系指在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要致病菌是条

5、件致病菌。（5）二重感染：长时间使用化学药物与抗生素后，原有对药物敏感细菌被消灭或减少，此时在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌异常增殖，发展成明显的感染。3.按病程分：急性（3周以内）、亚急性和慢性（2个月以上）三种。三、临床表现1.局部症状：红、肿、热、痛及功能障碍。2.全身症状：轻重不一。感染较重时可有发热、头痛、全身乏力、食欲下降、脉搏增快等。炎症扩散、病程较长时，可出现水电紊乱，蛋白质消耗，糖原储备降低，可出现营养不良、贫血水肿，白细胞增加和核左移。极严重时可出现感染性休克和MODS，最后出现昏迷/谵妄而死亡。幻灯强调外科感染的重要性幻灯幻灯板书幻灯幻灯介绍条件性感染、院内感染和二重

6、感染概念板书图片教 学 内 容批注四、诊断结合病史、症状、体征和白细胞计数及分类综合判断，一般可以确诊。细菌培养是客观指标，亦可利用PCR技术扩增血或组织中的细菌的DNA片段进行检测，更为精确。局部形成脓肿，波动试验阳性是其主要依据，深部脓肿的穿刺抽脓法可帮助诊断。还可做超声波、X线、CT、MRI检查等。五、预防增强局部和全身的抵抗力及组织的修复能力，及时杀灭病原微生物，适时引流脓液或清除坏死组织。六、治疗原则：消除感染的病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。1. 局部疗法（1） 患肢抬高、制动，可减轻疼痛、消肿，使炎症局限化，减少毒素吸收和感染扩散；（2） 外用药：

7、2.5的碘伏；2鱼石脂软膏；50硫酸镁；0.25普鲁卡因加青霉素80万单位作封闭治疗；中药外敷等；（3） 物理疗法：热敷或湿热敷、红外线、超短波理疗，可改善循环，增加局部抵抗力；（4）手术治疗：已形成脓肿时，切开引流。2.全身治疗（1）改善全身情况：充分休息，给高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食；纠正水电解质紊乱和补充营养，增强免疫力；缓解症状，高烧者物理降温。（2）抗菌药物的应用1）抗菌药物的合理选择：一般根据感染的部位、脓液的性状、细菌培养和药敏试验、药物的抗菌谱等来选择抗菌药物。如：葡萄球菌可以选用青霉素类；革兰氏染色阴性杆菌可以选择氨基甙类或第二、三代头孢菌素；绿脓杆菌可用哌拉西林、氨

8、曲南、亚胺培南等；厌氧菌可用甲硝唑、替硝唑；真菌感染首选氟康唑。2） 给药方法：轻者，口服或肌肉注射；重者，静脉给药。3） 应用时间：一般体温正常、症状与体征好转后34天停药；重者需12周后停药。4） 预防性应用：一般术前给药一次，手术时间每超过4小时给药一次，术后48小时停药。5） 联合应用：常连用两种，一般部超过3种对需氧菌和厌氧菌有效的药物。6） 注意事项：抗生素不能替代外科手术基本原则，要重视局部病灶的处理；可用可不用的不用，可用窄谱的不用广谱的，可用一种的不用两种；尽量选用杀菌性抗生素；可选择局部或能透过血脑屏障的药物；选用敏感性高的药物；注意毒副作用的发生。板书图解示意幻灯板书幻灯

9、幻灯强调原则教 学 内 容批注第二节 皮肤和软组织的急性化脓性感染一、 疖疖为一个毛囊极其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。好发部位是毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、颈项部、面部、背部、腋部和臀部等。多个疖同时或反复发生在身体的各部，称为疖病，多见于营养不良、糖尿病、免疫缺陷的病人。1.临床表现最初，红肿痛的圆形小结节，以后逐渐肿大，疼痛加剧，周围皮肤有轻度水肿，几天后因组织坏死变软，出现黄白色小脓栓。再过几天，脓栓脱落，脓液排出，炎症消退而愈合。一般无全身症状。面部“危险三角区”的疖，如挤压可引起化脓性海绵窦静脉炎，可出现寒战、高热、头痛、呕吐、眼球外突，甚至昏迷死亡。禁止

10、挤压，以免感染扩散。疖病2.防治早期可用物理治疗，鱼石脂软膏等外敷可使感染局限化；疖成熟后去除脓栓或切开引流；常用抗生素：青霉素、红霉素等。预防：保持皮肤清洁，勤洗澡、洗头、换衣、剪指甲等。加强全身抵抗力，对糖尿病病人，应积极治疗。二、 痈痈是多个相邻毛囊及皮脂腺的化脓性高热，可由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌。好发于皮肤较厚的颈项部和背部。糖尿病病人较容易长痈。1.临床表现 局部出现稍微隆起的紫红色浸润区，较硬，界限不清，中央部有多个脓栓，破溃后成蜂窝状。以后中央部逐渐坏死、溃烂、溶解、塌陷，形成“火山口”状。病人全身症状明显，局部淋巴结肿大。易发展成全身性感染。2.治疗 适当休息

11、和加强营养，联用有效抗生素，控制糖尿病。早期可用物理治疗，鱼石脂软膏等外敷可使感染局限化；大块组织坏死及多个脓头出现时应切开引流；切开引流应注意切口呈“+”“+”“+”，超过炎症范围，到达正常皮肤，深达筋膜，剪除坏死组织，用碘仿纱布条填塞止血。每日换药。唇痈禁止手术治疗，可以3过氧化氢溶液湿敷。三、 急性蜂窝组织炎急性蜂窝组织炎是皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性混合性感染，致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎脓液稀薄、呈血性，金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎脓液稠厚，较易局限为脓肿。1.临床表现病人均有高热、寒战、乏力、食欲不正、白细胞

12、增加等。浅表感染：局部呈暗红色，高度肿胀，剧痛，压痛明显，界限不清病变的中间部分皮肤颜色深，周围皮肤颜色浅，水肿常超过红肿范围。深层感染：局部红肿不明显，只有水肿和深部压痛，全身感染中毒症状较重。口底、颌下及颈部蜂窝组织炎可出现呼吸困难、甚至窒息；如混合厌氧菌感染，则局部产气呈捻发感，称为捻发音性蜂窝织炎。板书图解示意幻灯板书强调“危险三角区”幻灯幻灯强调原则教 学 内 容批注2.治疗一般先行非手术治疗，包括患部休息，局部热敷及应用抗生素等。已形成脓肿或炎症不能控制时，切开引流（减压、排毒，去除坏死组织）。口底及颌下蜂窝织炎应及时切开减压，防止喉头水肿、窒息；厌氧菌引起的蜂窝织炎有捻发音，应及

13、时作切开减张，并用3%过氧化氢处理创面。四、 丹毒丹毒是皮肤极其网状淋巴管的急性炎症。致病菌多为b 溶血性链球菌（又称丹毒链球菌），丹毒链球菌毒性强、扩散快，但很少有组织坏死或化脓。细菌毒素进入血液可引起严重的全身反应。1.临床表现开始有头疼、高热、畏寒、疲倦、全身不适等全身症状，继之皮肤出现红疹。呈鲜红色，周围深，中央浅。炎症区与正常皮肤分界清晰，用手指压可使红色消退，但指压移除后，红色很快恢复，局部肿胀不明显，有时有水疱形成。当红肿向四周发展时，中央红色消退成棕黄色并有脱屑，局部疼痛不明显，有烧灼感。丹毒极易复发，特别是足癣患者，反复发作可使下肢淋巴管阻塞，发生橡皮肿。2.治疗休息，抬高患

14、肢，70的酒精湿热敷或用50%硫酸镁湿敷；应用大剂量青霉素；丹毒传染性大，属接触性传染病，需床边隔离；足癣患者应及时治愈足癣，以免复发。五、 急性淋巴管炎和淋巴结炎致病菌从皮肤破损或感染处经组织进入淋巴管引起的感染为急性淋巴管炎，如细菌经淋巴管侵入局部所属区域淋巴结称为淋巴结炎。致病菌大部分为金葡和溶血性链球菌。1.临床表现淋巴管炎常见于四肢，以下肢为多，因其常并发于足癣感染。管状淋巴管炎分深浅两种。浅层的管状淋巴管炎皮肤上有一条或多条的“红线”，硬而有压痛；深层的管状淋巴管炎皮肤不出现 “红线”，但患肢有肿痛；感染沿淋巴管到局部淋巴结，引起淋巴结肿大。有明显压痛，有时引起淋巴结周围炎。局部皮

15、肤发红、灼热，可逐渐化脓形成脓肿，有的经治疗而自行消退，肿块逐渐变小，完全消失或仅遗留一小硬结。轻型可无全身症状，重者可有发热、畏寒、全身不适等症状。2.防治预防应及时处理损伤，治疗原发病灶如扁桃体炎、龋齿及足癣等；治疗主要针对原发病灶的处理，本病早期作抗炎处理。急性淋巴结炎已形成脓肿时应作切开引流。六、 脓肿 脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚，周围有完整的腔壁。致病菌多为金葡菌。常继发于各种化脓性感染，也可发生在局部的血肿或异物存留处。此外，还可以从远处感染灶经血流转移而形成的脓肿。 1.临床表现表浅脓肿：与正常组织分界清楚，局部隆起，有红、肿、热、痛等典型症状。

16、局部有波动感。深部脓肿：局部红肿不明显，一般无波动感，但患处肿胀压痛明显。在压痛和水肿最明显处用粗针穿刺，抽出脓液即可诊断。深部脓肿常有感染中毒的全身表现。幻灯丹毒与管状淋巴管炎的区别板书幻灯板书幻灯图解教 学 内 容批注2.治疗脓肿未形成前治疗原则同疖痈，脓肿形成后应切开引流。切口应够大，位置应低，以便引流。切开大的脓肿要防止休克，必要时补液、输血。七、甲沟炎(paronychia)甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。1.临床表现：初期，疼痛、红肿、触痛，可形成半环型或甲下脓肿，最终发展成慢性甲沟炎和慢性指骨骨髓

17、炎。 2.防治：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等，应用磺胺药或抗生素。已有脓液的，可在甲沟处作纵形切开引流。八、脓性指头炎(felon)脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。当密闭的小腔挤满脓液，可致指骨缺血坏死或骨髓炎。1.临床表现：初起，指尖有针刺样疼痛。以后出现剧烈的疼痛。当指动脉被压，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重。指头红肿并不明显，有时皮肤反呈黄白色，但张力显著增高，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身症状，如发热、全身不适、白细胞计数增加等。脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。2

18、.治疗：可用热盐水、70酒精浸泡，每次约20分钟；亦可用药外敷。酌情应用磺胺药或抗生素。一旦出现跳痛，即应切开减压、引流，不能等待波动出现后才手术。九、急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染1.急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎病因：手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。临床表现：患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张；患指所有的关节轻度弯曲，常处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛；任何微小的被协的伸指运动，均能引起剧烈疼痛；检查时，沿整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。治疗：早期治疗与脓性指头炎相同。如经积极治疗仍无好转，应早期切开减压，以防止肌