中成药优质优价

1、中成药优质优价申报表（加盖公章）企业名称产品名称填表日期:、企业基本情况企业名称：通讯地址：邮编：法人代表姓名：电话：传真：负责中报工作的部门名称：电话：联系人姓名：电话：传真：网址：Email :企业成立日期：工商注册号：经济类型：牛产许可证号：企业规模：口大型 口中型 口小型职工总数：管理人员：术人员：质量管理人员：企 业研 发研发机构：玉家级博十后工作站口合建研发人员：研发投入：研发成果：其它：经 营 状 况单rH为4二、H,r+i3匕由An*r:j /口、An*An*An*牛+牛牛牛工业出广1H刀）匕十一，生J m OAhMj力兀粕丐U乂八（/卜小机）力J匕"rT 1和国启、

2、额工【1弁r M百行力可利机总论贝,Ad C/L产4百彳力儿创汇总颉力兀0/黄广我侦毕%厂品销售午新产品销售额%出口状况出口创汇额（力美兀）：出口国家或地区：:、申报产品基本情况中报产品名称：剂型：企业（产品）注册商标（文字）情况口企业（产品）商标为驰名商标， 获得时间：口企业（产品）商标为著名商标，获得时间：口企业（产品）商标为中华老字号，获得时间：申报品种保护情况：是否中药保护 口主动保护口被动保护申报品种专利情况：口是否获得专利 口发明创造口实用新型 口外观设计中报产品获奖情况：是否获质量奖 金奖 口银奖其它：中报产品研发情况：口仿制 原研新药证号类别国家政策扶持项目：否 口是：中报产品

3、研发技改情况年 度年年年费用投入（力兀）成果介绍投入使用产生的效益（力兀）近3年药监部门申报产品质量监督抽检、送检、情况时间抽检结果送检报告抽检部门送检部门时间抽检结果送检报告抽检部门送检部门、申报产品生产质量管理情况项目名称内 容备注生 产厂房设施和投入水 质件环境保护安全原料来源控制情况原辅料质量标准情况已审计原料药材供应商数量及供应量主要原料药材来源其它药材及辅料来源原料药材质量状况其它生产技术工艺生产工艺或技术的先进性生产工艺或技术进步情况其它生 产 设 备主要或关键性生产设备情况设备名称生产厂家先进性生产设备控制系统和自动化情况：项目名称内 容备注质量管理状况质量检验人员情况质量监督

4、人员情况质量检验设备情况生产过程的监控点及监控状况质量保证体系情况企业内控质量标准执行国家规定的质量标准企业内控质 量标准与国 家标准的比 较指纹图谱应用情况近三年企业自检报告及其它药学与安全性药学研究资料或义献安全性研究资料或义献临床研究资料或义献其它不良反应 监测 管理药品不良反应监测情况其它四、申报产品市场情况申才艮产品名称:项目名称内容备注年年年情况 中报产品销售收入（不含税）（万元）市场占有率用户满意程度价格情况剂型：规格：出厂价：零售价：剂型：规格：出厂价：零售价：剂型：规格：出厂价：零售价：剂量费用每日剂量疗程剂量每日费用疗程费用中报产品执行标准部颁 册页；2005版药典页中报药品出口创汇情况项目年年年出口金额（万元）出口地区数量其他需说明的其它情况：五、其它企业同品种情况产品名称:生产企业名称规格单位零售价格生产工艺特点销售收入（万元）年年年六、省级政府药品价格主管部门审定意