gpood第3章_外科水、电解质与酸碱平衡失调

1、第第3 3章章 外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery “勇气号”火星探险车的主要目的是什么？生命起源于充满水的海洋生命离不开水陆地因有水而生机盎然机体的水电和酸碱环境机体的水电和酸碱环境外外环环境境内内环环境境大自然环境大自然环境细胞周围的体液细胞周围的体液( (血、淋巴、组织间液血、淋巴、组织间液) )皮肤、粘膜四四 项项基本内容基本内容容容 量量电解质浓度和比例电解质浓度和比例酸碱度酸碱度渗透压渗透压水电酸碱平衡的重要性水电酸碱平衡的重要性n是机

2、体是机体内内环境的重要组成部分和环境的重要组成部分和根本根本n是健康机体生理机能运转的基本条件是健康机体生理机能运转的基本条件n水电和酸碱失调水电和酸碱失调n会会构成构成疾病或使原有疾病更加复杂化疾病或使原有疾病更加复杂化n重伤病重伤病n会会促使促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加复杂化加复杂化体液的量、分布及其组成血浆血浆5%组织间液组织间液 15%功能性功能性非功能性非功能性细胞内液细胞内液40%正常成年男性体液分布与交流细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜概述概述n正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义n体液量（占体

3、重）体液量（占体重） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 n体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5正常水电解质平衡K+K+K+Na+Na+交换交换消化道、肾、呼吸、皮肤消化道、肾、呼吸、皮肤调节调节神经、激素神经、激素ADHADH、醛固酮、醛固酮Na+K+概述（续）概述（续）离子成分离子成分 细胞细胞外外液液 细胞细胞内内液液 阳阳离子离子 Na+ K+ Mg2+阴阴离子离子 Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质 HPO42+ 蛋白质蛋白质n血浆渗透压血浆渗透压290310

4、mOsm / L神经神经 Na Na+ + K K+ + OH OH- - 兴奋性兴奋性 肌肉肌肉 Mg Mg+ + + + Ca Ca+ H H+ + ( 高钾例外 ) Na Na+ + Ca Ca+ OH OH- - 心肌兴奋性心肌兴奋性 Mg Mg+ + + + K K+ + H H+ + Cantarow Trumper 二氏方程式二氏方程式体液分布与交流体液分布与交流40%5%15%交换快交换快交换慢交换慢生理情况：少生理情况：少脑脊液脑脊液关节液关节液消化道分泌液消化道分泌液汗液等汗液等静脉输液漏出血管外静脉输液漏出血管外第三间隙？第三间隙？15%+5%+40%=60%水的代谢食、

5、喝入内生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸发500ml汗水粪便100ml输液气管切开出血大汗、高热日需：日需：40ml/Kg, 2500ml钠的代谢水、钠平衡的调节机制高渗 295mOsm/kg应激渴觉中枢ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功能低血容量低钠概述（续）概述（续）n无无功能细胞外液对体液平衡作用小功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液n消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sabiston Textbook of

6、 Surgery, 17th ed血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节n体液渗透压体液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 n血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统n存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量体液酸碱度（体液酸碱度（pH）n主要主要的缓冲系统的缓冲系统 HCO3- / H2CO3n关键关键是两者的比值是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4n肺肺的调节作用的调节作用n肾肾的调节作用的调节作用（一）、脱 水 1、原因原因2、分类、分类ADHADH渗

7、透压溶质粒子对水的吸引力H2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压的计算胶体渗透压胶体渗透压=白蛋白白蛋白(gdl)5.54十球蛋白十球蛋白(gdl)1.43 正常值为正常值为3.33.6kPa(2527mmHg) 低钠血症的原因1) 水分补充不足水分补充不足2) 渗透性利尿渗透性利尿(Osmotic diuresis)3)严重全身性感染严重全身性感染4)钠摄入过多钠摄入过多医源性医源性海水海水( 450 500 mmol/L)溺水溺水 5) 休克复苏后机体可交换总钠休克复苏后机体可交换总钠 ( Total exchangeable Sodium ) 高钠血症原因3、不同类型脱水时水分的走向与

8、临床表现体液代谢失调体液代谢失调n水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺水（低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（水中毒（water intoxication）n其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾钾 钙钙 镁镁 磷磷等渗性缺水等渗性缺水n急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水n外科常见外科常见 消化液消化液急性大量急性大量丢失（瘘、吐）丢失（瘘、吐）n细胞细胞外外液（包括循环血量）迅速减少液（包括循环血量）迅速减少

9、容量不足、休克，代谢性容量不足、休克，代谢性碱碱中毒中毒n血血Na+ 正常正常等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗n消除病因消除病因n平衡盐溶液、等渗盐水平衡盐溶液、等渗盐水 iv gttn平衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl- 量，量，mmol / L） 生理盐水生理盐水 154 平衡液平衡液 103 （血浆（血浆 100 6） n监测监测 P BP CVP PAWP 低渗性缺水低渗性缺水n慢慢性缺水，继发性缺水；性缺水，继发性缺水；失钠失钠 缺水缺水n外科常见外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症

10、状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克n血血Na+ 降低降低低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗n病因治疗病因治疗n含盐溶液、胶体液含盐溶液、胶体液 iv gttn补钠的计算公式实用价值小补钠的计算公式实用价值小 （血钠正常值血钠测得值）（血钠正常值血钠测得值） 体重（体重（kg） 0.6（0.5）n兼顾治疗兼顾治疗 代谢性代谢性酸酸中毒：中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量低钾：尿量 40ml / h 之后之后高渗性缺水高渗性缺水n原发性缺水；原发性缺水；缺水缺水 失钠失钠 n外科常见外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗n临床表现随缺水

11、程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 口渴口渴、神经精神症状、神经精神症状、尿少尿少n血血Na+ 升高升高；尿比重高尿比重高高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗n病因治疗病因治疗n葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gttn补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值）（血钠测得值血钠正常值） 体重（体重（kg） 4n输液原则输液原则 当天给予当天给予 1 / 2 ，次日再补，次日再补 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+ 及及 K+水中毒水中毒n稀释性低血钠稀释性低血钠 抗抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多利尿激素分

12、泌过多；肾功能不全；摄水过多 n急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑脑细胞肿胀、细胞肿胀、颅内压升高颅内压升高所致所致n各值均降低各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒的治疗水中毒的治疗n停止水分摄入停止水分摄入n利尿利尿n病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手术大手术低钾血症低钾血症 （hypokalemia）n血血K+ 3.5 mmol / Ln常见原因常见原因 长期摄入不足长期摄入不足 利尿剂利尿剂 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移向细胞内转移n临床表现临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、

13、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变改变 低钾血症的治疗低钾血症的治疗n病因治疗病因治疗n静脉静脉补钾三原则补钾三原则 浓度：（浓度：（KCl） 3g / 1000ml 速度：速度： 40 ml / h 之后再开始补钾之后再开始补钾n伴休克者伴休克者 予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量高钾血症高钾血症 （hyperkalemia）n血血K+ 5.5 mmol / Ln常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出n临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 From Sa

14、biston Textbook of Surgery, 17th ed高钾血症的治疗高钾血症的治疗n停用含停用含K+物质物质n促促K+转入细胞内转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖葡萄糖 + 胰岛素胰岛素 iv gtt （葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙 + 乳酸钠乳酸钠 + 葡萄糖葡萄糖 + 胰岛素）胰岛素） iv gttn阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析n抗心律失常抗心律失常 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙低钙血症低钙血症 （hypocalcemia）n血血Ca2+ 3.0 mmol / Ln常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌骨转移癌n临床表现临床表现

15、 神经肌肉症状神经肌肉症状 多发性病理性骨折多发性病理性骨折 高钙血症的治疗高钙血症的治疗n病因治疗病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除甲状旁腺亢进：手术切除n骨转移骨转移 低钙饮食低钙饮食 降钙素降钙素镁缺乏（镁缺乏（magnesium deficiency）n常见原因常见原因 吸收障碍综合征吸收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失 长期无镁长期无镁TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎n临床表现临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征n诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低浓度不一定降低 “排除法排除法” 镁负荷试验有诊断

16、价值镁负荷试验有诊断价值镁缺乏的治疗镁缺乏的治疗n常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）nMgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）n控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停！镁过多（镁过多（magnesium excess）nMg2+ 3 mmol / Ln常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗n临床表现临床表现 乏力乏力

17、腱反射消失腱反射消失 血压下降血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 镁过多的治疗镁过多的治疗n停用含停用含Mg2+物质物质n10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt n纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水n透析透析低磷血症低磷血症 hypophosphatemian无机磷（无机磷（Pi）主要是）主要是 HPO42- 及及H2PO4-n血血Pi 1.62 mmol / Ln常见原因常见原因 急性肾衰竭急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 酸中毒酸中毒n临床表现临床表现 继发性低钙血症继发性低钙血症 高磷血症的治疗高磷血症的治疗n原发病治疗原发病治疗n针对低钙血症治疗针对低钙

18、血症治疗n重症透析治疗重症透析治疗酸碱平衡酸碱平衡npH7.35 7.45nHenderson Hasselbach 方程式方程式 HCOHCO3 3 24 20 24 20pH = 6.1+log pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 =7.40 (0.03 (0.03PaCOPaCO2 2) 0.03) 0.0340 140 1n调节机制调节机制 缓冲系统、肺、肾缓冲系统、肺、肾n三大基本要素三大基本要素 pH HCO3- PaCO2代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosis）n酸性物质积

19、聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多丢失过多n主要病因主要病因 碱性物质丢失碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧 肾功能不全肾功能不全n 代偿代偿 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 肾：增加肾：增加H+ 及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 疲乏、迟钝；疲乏、迟钝； 面色潮红面色潮红 呼吸深而快；呼吸深而快； 呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、血压n诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、HCO3-n代偿期代偿期 pH正常正常

20、 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 治疗治疗n病因治疗病因治疗n轻症输液、输血补充血容量后能纠正轻症输液、输血补充血容量后能纠正n重症重症5NaHCO3 iv gtt 机制机制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常n边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）n体内体内H+丢失过多、丢失过多、HCO3-减少减少n主要病因主要病因 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入碱性物质摄入：碱性药物：碱性药

21、物 缺钾；缺钾； 利尿剂利尿剂n 代偿代偿 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2 肾：减少肾：减少H+ 及及NH3 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 精神神经症状精神神经症状 呼吸变慢呼吸变慢 n诊断诊断 病史病史 血气：血气：pH 、HCO3- 治疗治疗n病因治疗病因治疗n0.9%NaCl 、5%GNS iv gttn中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸盐酸 150 ml + 生理盐水生理盐水 1000 mln边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）n肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍n主要病因主要病因 全身麻醉过深全身麻醉过深 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当n 代偿代偿 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+ 及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑