如何认识儿童慢性咳嗽

1、首都儿科研究所 马秀芝儿童慢性咳嗽是一个最常见的症状之一，在临床实践中，很多患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”，因此大量使用各种抗菌药物、糖皮质激素等，同时也少不了使用化痰止咳药物。诊断的混乱、治疗的盲目显而易见。咳嗽也是小儿就诊的最常见的主诉症状之一，以咳嗽作为唯一或主要症状，而且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医务人员认识上及治疗上难点问题。通过此课件的学习，使学员充分掌握定义、病因、种类及护理等。一、怎样正确认识儿童慢性咳嗽咳嗽反射是机体的生理反射，通过咳嗽，机体能清除咽喉部和下呼吸道中过多分泌物、清除吸入的有害颗粒和异物等，有一学者Shahn通过研究提出，一个平均年龄10

2、岁的健康儿童，1天中可有10次咳嗽，（多达34次），大多发生在白天，一旦有呼吸道感染，咳嗽次数也随之增加，一个健康的学龄前儿童每年可以发生57次呼吸道感染，若每次持续79天，则一年中就可能有50天在咳嗽。这就说明咳嗽是十分常见的症状，更是机体的一种正常的防御反射。然而，过度的、剧烈的、频繁的咳嗽对患儿又是不利的，如：百日咳引起的面部、眼眶周围密集的出血点，剧烈的咳嗽可以使胸内压升至4075mm Hg，造成静脉回心血量减少，体循环静脉压增加；也可能造心律失常、暂时性大脑缺血，导致咳嗽晕厥、头痛；更有甚者可引起气胸、胃食管反流、腹直肌破裂、疝气等；可能使基础肺部感染扩散，肺部出血灶的再活动等。对于

3、这一类咳嗽是需要我们医护人员关注并积极治疗的。（一）儿童慢性咳嗽的定义咳嗽症状持续大于4周称为慢性咳嗽（依据2007年12月中华医学会儿科学呼吸学组制定儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南）。（二）病因临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是 儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。循证医学证据提示：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄的儿童慢性咳嗽的原因也有差别。1婴幼儿（小于1岁）：常见于呼吸道感染和感染后咳嗽，也可见于先天性气管、肺发育异常、胃食管返流、肺结核及其他先天性心胸异常等。2幼儿期（13）：可见于呼吸道感染和感染后咳嗽，

4、上气道咳嗽综合症，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管返流，肺结核等。3学龄前期（36）：同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等。4学龄期（6周岁至青春期）：可见于上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张。二、特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如：咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等。咳嗽伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；咳嗽伴随生长发育障碍、杵状指（趾）者提示严重的慢性肺部疾病及先天性心脏病；咳嗽伴随有脓痰者提

5、示肺部炎症、支气管扩张等；咳嗽伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。 三、非特异性咳嗽非特异性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查、胸X线片检查，年龄适宜做肺通气功能检查。（一）呼吸道感染与感染后咳嗽许多病原微生物，如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等可引起呼吸道感染，是儿童慢性咳嗽常见原因，多见于小于5岁的学龄儿童。急性呼吸道感染、咳嗽症状持续4周可考虑为感染后咳嗽。许多病

6、原微生物可引起呼吸道感染，是儿童慢性咳嗽的常见原因，急性呼吸道感染、咳嗽症状持续多长时间可考虑为感染后咳嗽？1机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。2临床特征：（1）近期有明确的呼吸道感染史；（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰；（3）胸X线检查无异常；（4）肺通气功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽超过8周，应考虑其他诊断。（二）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）CVA是引起儿童尤其是学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因之一。其临床特征为：（1）持

7、续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（2）支气扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；（4）有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性；（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。（三）上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS） 各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征，即：鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引

8、起的咳嗽。目前称上气道咳嗽综合征。其临床特点为： （1）慢性咳嗽伴或不伴咳嗽，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；（2）检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；（3）针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；（4）鼻窦炎所至者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿发生率为40%65%，

9、14个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和（或）伴有胃食管功能纹乱时就成为疾病即胃食管反流病。GER在儿童患病率约15%。最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER（8.2%）。因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因。其临床特征为：（1）阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；（2）症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；（3）婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；（4）可导致患儿生长发育停滞或延迟。（五）嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）EB于1989年由国外

10、一学者Gibso首先报告，最近一项前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确。其临床特征为：（1）慢性刺激性咳嗽；（2）胸X线片正常；（3）肺通气功能正常，无气道高反应性；（4）痰液中嗜酸粒细胞相对百分数大于3%；（5）口服或吸入糖皮质激素治疗有效。（六）先天性呼吸道疾病（congenital respiratory disorders）主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。有学者Gormley研究报道：

11、75%的气管软化儿童表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。（七）心因性咳嗽（psychogenic cough）儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。其临床特征为：（1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；（3）常伴有焦虑症状；（4）不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。（八）其他病因1异物吸入咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是13岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%

12、的气道异物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。2药物诱发性咳嗽儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药37d可使咳嗽明显减轻及至消失。肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。3耳源性咳嗽2%4%的人群具有迷走神经耳支神经，这部分人群，当中耳发生病变时，迷

13、走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。四、护理1一般护理（1）居室要求：保持室内空气新鲜、流通、没有刺激性气味；室内物品应简单，不铺地毯，不放花草，不养宠物；避免使用陈旧被褥及羽绒、海绵等填充物，被褥要勤晾晒；用湿式扫除，最好使用吸尘器；室内湿度宜在60左右，有利于减轻支气管粘膜水肿及稀释分泌物。（2）保证充足的睡眠和休息，适宜活动。（3）摄入充足的水分和营养，饮食要清淡、易于消化，不宜进食具有刺激性的食物及饮料。（4）卧位舒适，保持呼吸道通畅，卧位时头胸部稍抬高，注意经常变换体位，以利于呼吸通畅和呼吸道分泌物的排出。对于慢性咳嗽患儿，应保持室内空气流通，温湿

14、度适宜，湿度宜在60左右，请问维持一定湿度的原因是什么呢？2用药的护理明确病因，针对病因遵医嘱用药，婴幼儿不宜应用镇咳药如异丙嗪、可待因等。应以祛痰为原则，不能单纯止咳；针对病因用抗生素，注意药物的不良反应。指导患者了解目前药物的主要作用、用药时间和使用方法，不可擅自停药。3避免祛除或诱发咳嗽的因素（1）避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；（2）对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减少充血的药；（3）体位变化，改变食物形状，少量多餐等对胃食管反流性咳嗽有效；（4）气管异物者及时取出异物；（5）对于药物诱发性咳嗽最好的方法是停药（6）对心因性咳嗽可给予心理疗法；4病情观察（1）发现和避免诱发因素（如过敏、

15、呼吸道感染、运动过量等）；（2）密切观察病情变化，了解呼吸困难程度，准确及时尊医嘱给予正确的治疗措施，并做好病情记录；（3）促进排痰，保持呼吸道通畅。痰液阻塞气道，可增加气道阻力，加重缺氧和呼吸困难，因此促进痰液排出是重要的护理措施之一；（4）应注意观察有无缺氧的症状，必要时给予吸氧；（5）根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原；避免强烈的精神刺激和过分剧烈运动。5心理护理（1）由于咳嗽患儿的疾病发展与其情绪状态密切相关，因此对患儿的治疗、护理不仅进行躯体治疗和生活护理，还应当针对其精神因素、情绪异常进行心理治疗。（2）了解患者的心理状态，对其进行安慰和鼓励，消除其紧张和焦虑。（3）通过暗示、说服、解释让患者学会转移自己的注意力。（4）对儿童家庭应避免对患儿的厌烦与歧视，但也不能过分的宠爱，以免产生依赖心理（5）让病儿及家长相互交流体会，有利于建立信心，缓解忧郁和焦虑的心理。6健康指导了解增强机体抵抗力的方法，如加强营养，适当户外活动，进行体格锻炼，参加适