急性肺栓塞的规范化诊疗――英国最新指南

1、急性肺栓塞的规范化诊疗英国最新指南中南大学湘雅医院邓跃林肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE肺栓塞是欧美等发达目家最常见致死性急症, 也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排 在第3位,每年至少65万病人死于肺栓塞。肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征, 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction。其临床表现可从无症状 到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中,大约有60%死于肺栓塞,其误诊 率高达7

2、0%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现 病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。1.认识肺栓塞,发现肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%, 多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以 胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛 样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳 嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音:惊恐,由胸痛

3、或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺栓塞的 首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺栓塞三联征的患者不足20%。肺栓塞体格检查可发现,96%患者有呼吸加快,58%患者可闻干哕音、湿哕音,53%患 者可闻到高音调的第二心音,44%患者有心动过速(>100/min,43%的患者有发热 (>37.8。C,36%患者有出汗,32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水 肿,23%患者有心脏杂音。 心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞,大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸 部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小

4、。心包摩擦音和胸膜摩擦音, 或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓 形成(deep venous thrombosiS,DVT对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非 对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着, 甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2.肺栓塞诊疗的新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低死亡率,国际上在循证医学 的基础上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新

5、,提出了新观念和新思维。现将英国 2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下。2.1对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞,增强 对急性肺栓塞的诊断意识,只有这样才能减少漏诊和误诊。2.2对于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要根据其病史、症状和体征,进行临床可能性 评分(PTP。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。2.3急性肺栓塞临床可能性评分(PTP见表1。表1肺栓塞临床可能性测评表(PTP这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表,临床医师要对病人按表逐项进行评分, 如果临床评分<2.0,则认为肺栓塞临床可能性小;评分结果>6.O肺栓塞临床可能性大; 评分

6、结果在2.0-6.0,考虑肺栓塞临床可能性为中度,有可能,但也可能不是,需要临床 医师进一步排查。在英国临床上首先按照PTP评分,对每一位可疑病人进行评分和排查, 此方法简便易行,深受大家欢迎。3.2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程图(见图14.对血浆D一二聚体(D-Dimer的再认识血浆D一二聚体(DDimer是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血 酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽A(FPA和纤维蛋白肽 B(FPB,生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化x I I I因子的作用下,生成交联的纤维 蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物(

7、FbDPs,其中包括 D-dimer和其他的片段(图2。凝血系统的激活上纤维 交联纤维蛋白交联 的F L 。 。一。等,图2Ddimer的生成血浆D一二聚体(D-Dimer是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增 加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500¨g/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。在英国临床工作中,医院生化室也测定血浆D一二聚体,作为诊断和排除肺栓塞的一 项指标。而在急诊,很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel来测定creatine kinase MBCKMB,myogl

8、obin,troponin I,Btype natriuretic peptide I-BNP, Ddimer,来判别患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性。其中还可以诊断患者是否有急 性心肌梗死和心衰的严重程度。5.x线胸片、CT肺动脉造影、通气一血流灌注比值显像x线胸片可为诊断提供初步线索,x线胸片多有异常改变:但是往往是非特异性的。最 常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润 影:典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移 向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺 动脉段凸出,右肺

9、下动脉增宽,右心室扩大。CT肺动脉造影(CTPA可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊 断肺栓塞,对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部 位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情 况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外H c T P A也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引 起的充盈缺失。通气一血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,v/o发现栓塞后继发的肺实 质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其

10、数值。V/Q对诊断亚段及以下的 肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭 可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。作者认为V/Q显像不适用于急诊。超声心动图可显示右心的大小和功能,对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大 面积肺栓塞有诊断价值,可列入首选,在患者就诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超 声可发现下肢深部静脉血栓形成(DVT.肺动脉造影(pulmonary angiography是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异 性95%一98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。利用CTPA可作栓塞的定量分析,结 果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓

11、塞的敏感性和特异性达95%。6.肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的 患者,可采用介入或手术治疗。抗凝治疗为急性肺栓塞的基本治疗方法,它可以通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤 溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低急性肺栓塞患者病死率和 复发率的作用。6.1对于血液动力学不稳定的病人目前应用的溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性溶栓药两大类,前 者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA,其具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强, 半衰期短,减少了出血的不良反应,用药

12、后不会发生过敏反应.后者如链激酶(SK、尿激酶 (UK,其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋 白原,易导致严重的出血反应。对照试验显示当剂量相同,用药时间相同时,3种溶栓剂显 示出相似的有效性和安全性,但是rt-PA作用发挥较快,价格较高:有报道显示,rtPA和 uK脑出血的副反应略高于SK;SK因其具有较强的抗原性,用药前须做皮试,并且1次用药 后6个月内不能重复使用,因为循环抗体可以灭活药物,并引起严重的过敏反应,国内较少 应用该药进行溶栓治疗。Reteplase(rPA,Retavase10U静脉注射2次,给药相隔时间在30分钟以上。 Altepla

13、se(rtPA,Activase100mg静脉滴注,持续时间在2h以上.溶栓治疗有效的主要指标是:(1症状减轻,特别是呼吸困难好转,(2呼吸频率和心率 减慢,血压升高,脉压增宽,(3动脉血气分析,Pa02上升,PaC02回升,pH下降,合并代谢性 酸中毒者pH回升:(4心电图示急性右心室扩张的表现减轻,如电轴左移,不完全性或完全性右束支传导阻滞,或1至3波挫折!粗顿消失:胸前导联波倒置多加深,也可直立或不 变:(5胸部线平片显示,肺血管纹理减少或稀疏区血流变多,肺血分布不匀改善:(6超声 心动图表现:室间隔左移减轻:右心房室内径变小:右心室运动机能改善:测定的肺动脉压 下降:三尖瓣反流减轻。最

14、明确的溶栓疗效评价指标是复查具有确诊性质技术与方法的参 数变化,常用的方法有核素肺灌注显像、螺旋电子束及肺动脉造影。抗凝治疗为急性肺栓塞的基本治疗方法,它可以通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤 溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低急性肺栓塞患者病死率和 复发率的作用。目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治 疗,抗凝药物包括低分子肝素和华法林。现将欧美国家常用的药物和方法作一介绍。 Enoxaparin(依诺肝素 l mg/kg皮下注射q12h或1.5mg/kg皮下注射q d Dalteparin(达肝素钠 200IU/kg皮下注射q d Ti

15、nzaparin(亭扎肝素 175IU/kg皮下注射q d每天同一时间给药,连续6天,直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子 肝素(10w molecular heparinl,LMw副作用小,疗效好,适应证广.华法林(warfarin 可口服,但起效慢,抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率 (internationalnormalizedratio,INR应保持在2.5。华法林起始剂量5-15mg/d PO q d。 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。目前国内对溶栓治疗适 应证过宽,应引起注意。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及 多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素、低分子肝素和华法林。 肝素的抗凝机制是通过与血浆中的抗凝血酶III相互作用而实现。低分子肝素由肝素分离或 降解而来,因为具有较强的抗X因子活性,能发挥较好的抗血栓作用:同时具有皮下注射易 吸收,无须监测凝血功能,不良反应小等特点。华法林为口服抗凝药,可以拮抗维生素的活 性,其抗凝作用一般在服药后至少4才出现。一般