急性胆源性胰腺炎的外科治疗进展

1、急性胆源性胰腺炎的外科治疗进展 07-09-15 11:19:00 作者：陈浩,崔乃强编辑：studa20【关键词】 腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）常伴胆道系统疾病，包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等，这种因胆道疾病引起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。ABP占胰腺炎年发病人数的1550，死亡率高达2035。而胆结石是本病的主要原因（50）1。酒精是AP的第二大病因,酒精性AP占2030。另有2030的AP病因不明，临床上称为特发性胰腺炎,事实上其中5070也是胆源性胰腺炎1，是由于肉眼及现有的影像学

2、检查不能发现的微小胆结石（如直径2 mm的结石）、胆泥、胆固醇结晶、胆色素钙颗粒和碳酸钙颗粒等。20世纪90年代中期以后,随着内镜、腹腔镜和影像技术的迅速发展,对胆石性胆源性胰腺炎（gallstonepancreatitis,GP）病人胆道结石的处理原则均发生了较大的变化,处理时机也成为不少学者探讨的热点24。近年来，急诊十二指肠镜介入治疗，多数病人可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）进行十二指肠镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）和（或）十二指肠镜鼻

3、胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）以及腹腔镜胆囊切除术（laparascopic cholecistectomy,LC），并取得了满意的效果。但对于GP病人何时采用微创技术处理胆道结石的问题至今仍无定论25。 2002年2月美国国立卫生院发布的急性胰腺炎诊治规范和2002年3月在泰国亚太胃肠病学会议上发布的急性胰腺炎诊治规范中，均将十二指肠镜治疗列为急性水肿性和坏死性胆源性胰腺炎的早期治疗措施予以推荐。现将ABP治疗的有关进展扼要综述如下。 1 ABP病因及发病机制 1.1 ABP病因 ABP病因包括胆石症、胆石症体外震波碎石后、胆总管囊性扩张

4、、ERCP和EST术后、胆管肿瘤、壶腹肿瘤、硬化性胆管炎、先天性胰胆管汇流异常及Oddi括约肌功能紊乱等，其中胆石症是ABP最常见的病因。 1.2 关于ABP的发病机制 1个世纪前，Opie6提出“胆汁反流共同通道学说（the bile reflux common channel theory）”，认为胆石从胆囊下落嵌顿胆胰共同通道，胆汁反流至胰管内激活胰酶自身消化引起急性胰腺炎。然而解剖学上ABP患者存在共同通道的只占2/3，其余分别开口，故胆源性胰腺炎的发病机制无法用共同通道学说全部解释。因此，有的学者提出了功能性共同通道的存在，以解释其发病机制。1974年，Acosta等7倡导“胆石移动

5、学说（the gallstone migration）”，认为胰腺炎系胆石移入或通过终末胆管，导致Oddi括约肌痉挛而触发。目前争论最大的是胆石如何引发胰腺炎，有以下几种假设：（1）壶腹部结石嵌顿； （2）胆石通过；（3）Oddi括约肌松弛；（4）胆道炎症及其毒性扩散；（5）微结石等学说。其中胆石通过学说目前研究最多。1993年，Lerch等8在负鼠实验中单独结扎胰管即可引起结扎胆管或共同管相同程度的坏死性胰腺炎，证明胆汁反流与共同通道均非急性胰腺炎发病的必要条件。十二指肠镜下Oddi括约肌测压显示，当其压力升高超过胰管分泌压时，则可引起胰管流出受阻，胰腺腺泡破裂，胰液外渗，间质水肿，甚至酶原

6、激活，组织坏死。 众所周知,重症胰腺炎是多种致病因素引发胰腺腺泡损伤,释放出活性酶激活了单核、巨噬细胞及中性粒细胞,释放出大量炎症细胞因子,同时血管通透性增加和胰腺微循环障碍引起胰腺坏死以及肠道屏障功能失调。肠菌和内毒素易位,引起内毒素血症,而内毒素再度激活巨噬细胞和中性粒细胞,引起高细胞因子血症,构成全身性炎症反应（SIRS）和多器官功能失常综合征（MODS）,同时，一些炎症细胞因子和中性粒细胞浸润肺及其他器官,最终导致多器官功能衰竭（MOF）9。 2 ABP十二指肠镜治疗适应证 EST于1973年由Domling首先提出，于1973年和1974年分别由井、Classen及相马等报道。近30

7、年来，由于十二指肠镜性能的提高及操作技术的进步，EST成功率已达90以上，成为治疗胆胰疾病不可缺少的重要手段之一。由于注射性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，因此，秦仁义10认为，对于病人胆道结石的最佳处理原则是用非手术方法控制胆道和胰腺的炎症后,限期用微创技术处理胆道结石,腹腔镜处理胆道结石的最佳时期是13周。对超不能确诊的胆总管结石,应首选检查,慎用。20世纪80年代初，很多学者进行了大量系列研究认为，与保守治疗方法相比，十二指肠镜治疗组重症AP发病率和病死率均下降11。目前对有重度梗阻的ABP早期十二指肠镜介入治疗已达成共识。1997年美英两国将ERCP、EST作为A级推荐列入了AP的

8、治疗方案中12。 2.1 重症ABP 重症ABP中胆总管结石的发病率愈来愈高，对重症ABP，急诊（发病后2472 h）ERCP及EST或鼻胆管引流术（ENBD）已成为首选，以解除梗阻因素，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，使重症ABP病情迅速改善并减少复发，疗效优于传统常规治疗，成功率可达90以上13。对预测为重症的ABP，如48 h保守治疗未见明显好转，也应行急诊ERCP、EST术11。Neoptolemos等14报道121例ABP病人在入院72 h内做ERCP+EST或保守治疗，发现重症病人十二指肠镜和保守治疗之间差异有显著性，病残率分别为24和61，病死率为2和18。Schietroma等1报

9、道61例ABP病人，根据Ranson和APACHE 评分标准分类，其中重症ABP 18例（29.5），轻症43例（70.5）；并对重症病人在2448 h内行急诊ERCP+EST，所有病人均在10天内行LC，并常规行术中胆管造影，发现88.8的重症ABP合并胆石症存在，而轻症ABP的胆石症发生率为32.5。经EST治疗，13例重症ABP治愈（72.2），随后进行的LC未出现严重的并发症。另外，5例因胰腺坏死而行剖腹探查术，死亡率为60。所有轻症病人均成功行LC术，并发症发生率仅为6.9。两组之间差异无显著性。Jover等15回顾性研究了16例重症ABP病人，其中有胆石症或胆淤泥者11例（69），

10、根据ERCP+EST治疗的早晚（72 h以内及以后）将其分成两组，比较两组的并发症发生率为0%和43，P=0.025；病死率为0和28.6，P0.15。后者差异虽无显著性，但也能说明晚治疗组的病死率极大地增加了，无ERCP+EST相关的并发症。证实72 h内ERCP+EST治疗重症ABP能显著减少并发症和病死率。此外，有研究表明，近期心肌梗死并不是ERCP+EST的绝对禁忌证，相反，优于外科手术，因后者增加心梗后死亡率。但治疗前应控制心绞痛、纠正致命性心律失常和低氧血症，术中需要给予心电监护和吸氧16。 2.2 轻症ABP 对轻症ABP，一般不推荐在急性发作时急诊ERCP，早期EST与常规疗法

11、比较疗效无明显差异，应严密观察，不必急于施治。如轻症ABP经内科保守治疗症状无改善，亦可行ERCP检查和EST治疗。但也有学者认为，无论轻、重症ABP，急诊ERCP+EST均能改善其预后，显著减少并发症、病死率、平均住院日数以及外科手术修正率，血清淀粉酶和脂肪酶的变化两组差异无显著性17，18。 3 ABP十二指肠镜治疗并发症 关于ABP病人早期ERCP及十二指肠镜治疗应用的价值及安全性，李兆申等19，20观察了66例ABP早期ERCP、EST和ENBD治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.53.6）天及（21.75.0）天，明显短于对照组（15.47.8）天及（33.06.8）天，血清淀粉酶恢复时间两组差异无显著性，未发生与操作相关的并发症，显示ABP早期ERCP及十二指肠镜治疗是安全有效的，因此强调对ABP应尽早行ERCP及十二指肠镜治疗。Ricci等21对40例重症ABP行ERCP+EST治疗，成功率为85（3440），并发症发生率为8.9，无一例死亡。Uomo等11对1838例ABP进行ERCP、EST及取石术治疗，并发症发生率为8.1（1491838），病死率为2.4（451835），认为只要操作规范，ERCP和EST是安全的，不会增加并发症及病死率。Kelly等22认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎的病程转归，而以延期手术