血透室规章制度大纲

1、60血透室规章制度目录38、血液透析装置操作规程（流程） 5039、血液透析操作流程5240、机器消毒制度5641、血液净化室采血方法5642、护理风险管理制度5643、护理缺陷管理制度与自我监控6044、血液透析急性常见并发症及处理6245、血透室病人安全管理应急预案及处理程序8046、血液透析室紧急情况处理预案9147、血液透析关于恐惧、 焦虑心理的个性化护理 11448、血液透析频发低血压患者的个性护理115血液透析装置操作规程（流程）A、 B 桶联1、开主电源【开关】 ，将透析液吸管分与透析液 接，进行质检。2、安装透析器及血路管至透析装置上。3、用 0.9%注射用生理盐水 500ML

2、予冲血路管、肝素管、动脉壶、透析器、静脉壶，并排气。4、当【准备】 【旁通】健停止闪动后，按【旁通】 。连接旁 路接头于透析器液室的出、入口。按【排气】键，排净液室 内空气后，关【旁通】 。5、根据医嘱设定【目标除水量】 、【除水速度】 、【肝素维持 量】、【机温】 3637 摄氏度之间，旋钮【气泡监测】 、【动脉 负压监测】于工作位。6、无菌操作下穿刺内瘘静脉及动脉，见回血后，排气，并 静脉端推注体内抗凝剂，接通动脉穿刺针管口与血路管动脉 端口并固定。开血泵 100ML/MIN 左右。7、当血液流至静脉壶时，关血泵并夹住回路管静脉端，去 掉静脉端口连接的“小飞机” ，排尽空气，连接静脉穿刺针

3、 管口与血液回路静脉端口，开夹、开血泵，检查全路通畅， 固定稳妥。8、开始引血速度一般在 100ML/MIN 左右，逐渐加至 200ML 300ML/MIN 之间，按【开始】键，设定监测静脉压及液压 的报警限项。调节器整透析器的动脉端向上；9、再次检查各项设定值，穿刺部位无渗血，固定方法正确、 无缠，血液回路通畅，拧紧各连接口，经第二人核对无误， 确认透析开始；10、测量病人血压、脉搏无异常，登记在透析记录单上；11、透析过程中每小时监测血压，发现异常立即报告医生，随时对症处理。遇故障及时排除。保证透析顺利进行，除水 准确无误。血液透析操作流程1、物品准备(1) 血液透析器、血液透析管路、穿刺

4、针、透析治疗包、 生理盐水、碘伏等消毒物品、一次性手套、透析液等。(2) 护士治疗前核对 A 、B 浓缩透析液浓度、有效期；检 查 A、 B 透析液连接。2、开机自检(1) 检查透析机电源线连接是否正常。(2) 打开机器电源总开关。(3) 按照要求进行机器自检。3、血液透析器和管路的安装(1) 检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。(2) 查看有效日期、型号。(3) 按照无菌原则进行操作。(4) 安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。4、密闭式预冲(1) 启动透析机血泵 80 100ml/min ，用生理盐水先排净透析 管路和透析器血室 (膜内)气体. 。生理盐水流向为动脉端

5、 透析器静脉端，不得逆向预冲。(2) 将泵速调至 200 300ml/min ，连接旁路，排净透析器透 析液室 (膜外 )气体。(3) 冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环 (上机 )(1) 血管通路准备1) 动静脉内瘘穿刺 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结，并摸清血管走向 和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先 穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10cm 以上为宜，固定穿刺针。 根据医嘱推注首剂量肝素 ( 使用低分子肝素作为抗凝剂

6、，应 根据医嘱上机前静脉一次性注射 ) 。2) 中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。打开静脉导管外层敷料。患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。分别消毒导管接头。用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有 凝血块，回抽量为动、静脉管各 2ml 左右。如果导管回血流 不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素 ( 使用低分子肝素 作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射) ，连接体外

7、循环。医疗污物放于医疗垃圾桶中。(2) 血液透析中的监测1) 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我 感觉，详细记录在血液透析记录单上。2) 自我查对 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路 系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽 密封和夹闭管夹的双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数。3) 双人查对 自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述 内容，并在治疗记录单上签字。4) 血液透析治疗过程中，每小时 1 次仔细询问患者自我感 觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无 脱出移位，并准确记录。5) 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时

8、监测，必要时给予心电监护。6、回血下机密闭式回血下机1) 调整血液流量至 50 100ml/min 。2) 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内 的血液回输到动脉壶。3) 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者 体内。4) 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。5) 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用 双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回 输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管 路从安全夹中强制取出 , 将管路液体完全回输至患者体内( 否则易发生凝血块入血或空气栓塞 )6) 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。7) 先拔出动脉内瘘

9、针， 再拔出静脉内瘘针， 压迫穿刺部位 2 3 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、 静脉穿刺部位 10 20 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松 开包扎带。8) 整理用物。9) 测量生命体征，记录治疗单，签名。10) 治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。11）听诊内瘘杂音良好。12）向患者交代注意事项，送患者离开血净室血透中急性并发症及处理由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透 析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透 析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通 常情况下都是致命的，所以应该引起临床医务工作者足够的 重视，

10、我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解， 并且知道如何做出正确的处理及预防。一、透析液异常包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血 症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。（一）浓度异常 ：稀释度异常，而无成分变化。1、高钠血症（1）症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱 水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心 衰。（2）处理：查找原因，降低透析液钠浓度。2、低钠血症1）症状：血浆渗透压下降（低于 120mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。（2）处理：停止透析，检查原因。3、高钾血症（1）症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢

11、 麻木，心电图高尖 T 波，心律失常。（ 2）处理：检查透析液钾浓度，继续透析。4、高钙、高镁（ 1）症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧 灼感、血压升高、头痛、嗜睡。（2）处理：更换透析用水及透析液，继续透析。（二）成分异常 ：透析液中出现不应该有的成分或含有 对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致 透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可 引起急性溶血。（三）温度 ：透析液温度过高或过低。二、空气栓塞（一）概念 ：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞， 常引起致命性危险，是严重的透析事故。（二）原因1、忘记预冲透析器及回路。2、管道连接不严。3、动脉补液时液

12、体输完时未及时夹住。4、用空气回血操作失误。5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后 空气会释出而通过透析膜进入血液内。6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设 备失灵，则可以发生空气栓塞。7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。（三）症状 急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者 出现抽搐、昏迷、死亡。 5毫升空气进入体内即可引起死亡， 取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。1、小量：无症状2、进入动脉： 栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。3、进入上肢静脉（坐或头高位）左侧卧位：右心房和 右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位：肺毛细血管床 - 急 性肺动脉高压

13、 - 部分达左心室和体循环系统 - 动脉栓塞 - 心律失常等。（四）处理1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房 的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有 少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气； 此时禁忌心脏按摩， 避免空气进入肺血管和左心室。3、吸氧 （ 高压氧仓 ）。4、使用激素减少脑水肿。5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。6、治疗困难，预后差，预防是关键。三、高温透析（一）原因 ：恒温器失灵。（二）症状 ：温度 4050溶血可延迟几小时至 48小时发生，超过 51可立即发生严重的溶血，患者死于高血钾。（三

14、）处理 ：体外循环中的血液不应输回给病人，更换 透析机重新透析。四、透析器破膜漏血（一）原因 ：压力过大，透析器腐蚀。（二）症状 ：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血 液；大量漏血，透析液反流入血，引起症状。（三）处理 ：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏 血，体外循环血不应输回体内，五、管路和透析器凝血（一）原因1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。2、透析过程中抗凝剂剂量不足。3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足 或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。（二）预防与处理1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单 位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采

15、用无 抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、 并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立 个体化的抗凝治疗方案。3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗 凝血酶的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。六、低血压（一）病因1、有效循环血量不足：体外循环；除水量过多过快或 低于干体重的脱水。2、渗透压降低：溶质清除过快；透析液钠浓度过低。3、血管调节功能：自主神经功能失调；透析前服用降 压药；组织缺氧。4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液成分， 主要有钠、钙离子浓度、碱基醋

16、酸盐的影响；透析液温度， 低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循 环血量减少，产生低血压。5、营养不良及贫血。6、心脏病变：心室肥厚及收缩或舒张功能不全；心包 积液。7、血管活性物质改变：血管舒张因子如一氧化氮（NO）升高。8、不常见原因，如心包填塞。（二）临床表现患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反应迟 钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。（三）处理1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。2、快速输入生理盐水 100ml ，暂停超滤，生命体征平稳 后，再重新设定超滤。3、吸氧。4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有

17、抽搐时。5、严密观察病情变化。（四）预防1、防止低血容量。2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透 析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量。3、促进血浆再充盈：改变血液净化方式，采用序贯透 析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过；提 高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。4、维持或增加周围血管阻力：低温（ 35）透析；合 理应用降压药。七、失衡综合征（一）概念 失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在 24 小时 内）出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综 合征。发生率约 3.4%20%，常发生于急性肾功能衰竭，透前 血尿素氮和肌酐较高，初次或诱导透析或透析间期

18、过长的慢 性肾衰患者，由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时 间过长、超滤太快所致。（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙 增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升， 引发脑水肿。2、透析时血中尿素迅速下降， 由于血脑脊液屏障的存在， 脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引 发脑水肿和脑脊液压力升高。3、透析时酸中毒迅速纠正， 使血红蛋白对氧的亲和力增 加，导致脑组织缺氧，4、低钠血症、 透析中低血糖、 氧离曲线左移引起脑缺氧、 甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。（三）临床表现 头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为 异常，严重者可出现惊

19、厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。（四）防治措施1、限制钠盐和水的摄入， 使患者在两次透析期间体重增 加在 12Kg 以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合 征。2、合理控制蛋白质摄入， 以免血中毒素增长过快、 过多。3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过3小时，对血中 BUN和 Scr 水平较高者，增加透析频度，使透析前后 血尿素氮下降在 30%左右。4、适当提高透析液钠浓度（ 140145mmol/L ）和葡萄糖 浓度（ 2g/L ），不宜用大面积透析器和高效透析器。5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或3%盐水静注， 严重者应立即停止血液透析， 快速静滴 20%

20、甘露醇， 抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅， 给予相应处理， 24小时后症状症状可逐渐消失。八、肌肉痛性痉挛（一）病因1、低血压。2、过度超滤，透后体重低于干体重。3、使用低钠透析液。（二）防治措施1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖， 高渗液也使周围组织间 液向血管内转移，维持血压稳定。2、预防透析低血压，采用可调钠透析。3、服用维生素 E 和奎宁。4、左卡尼汀静注。九、透析器反应包括过敏型（ A 型）和非特异型（ B 型）两种，过去这 些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合 征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统 称为透析器反应。（一）A 型透析器反应1、病因（ 1）、环氧

21、乙烷：大约 2/3A 型反应患者血清抗环氧乙 烷修饰蛋白的 IgE 滴度升高，提示与 IgE 介导的免疫反应有 关。（ 2）、与 AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统 介导的。（ 3）、透析液污染。（4）、透析器复用。（ 5）、肝素偶尔与过敏反应有关。（6）、补体激活。2、临床表现各症状多在透析开始时（ 5分钟内）发生，也可于 30分钟 或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重 者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。3、治疗最安全有效的方法是立即停止透析， 弃用污染的透析器， 严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注

22、 射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。4、预防 透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过 敏原。改用 射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消 毒但仍有弱 A 型过敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可 能有好处。避免予服用 ACEI 患者使用 AN69透析器。（二）B 型透析器反应1、病因 迄今未明，可能为补体激活。2、症状最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透 析开始数分钟，也可于 1小时或更长时间后出现。较 A 型轻， 通常情况下，可不中断透析。3、治疗吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常 1小时后减 轻，可不终止透析。4、预防 重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不

23、同的透析器。复用时避免漂白剂。十、发热（一）病因1、致热源反应 透析器等复用过程中处理不严， 致热源 进入体内而发热。2、感染 透析时无菌操作不严， 病原体感染或原有感染 透析后扩散。（二）临床表现 致热源反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始 后 12小时出现发热、畏寒、震颤、体温 38左右，也有超 过 39，持续 24小时消退，血常规白血病与中性粒细胞均 不升高，血培养阴性。感染所致发热在透析后第23天体温升高，可达 39以上，白血病与中性粒细胞明显升高，血培 养可阳性。（三）防治措施致热源反应引起的发热需改进透析器和管路的冲洗、消 毒方法，水处理系统定期反冲和消毒，小剂量应用退热剂和

24、糖皮质激素。发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战 后易出现低血压，需及时发现和处理。十一、心律失常（一）病因1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、 酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合 并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自 主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异 常，从而引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁 的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力 学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3 小时左右

25、是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。（二）临床表现高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界 性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等； 低血钾可引起严重的快速室性心律失常， 如室速， 甚至室颤。（三）防治措施1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫 血和营养不良。2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成 低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改 行腹膜透析。3、应用抗心律失常药物， 快速性心律失常选用 受体阻 滞剂、 利多卡因、 胺碘酮等； 缓慢性心律失常常选用阿托品、 异丙肾上腺素。（ 1）、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予 5

26、%碳酸 氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。（ 2）、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或 胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。（3）、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。 十二、心包填塞（一）概述心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压 力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排出量减少， 甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积 液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，由于肝素应用 而引起心包腔出血。二）临床表现透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压进行性下 降，心率加快、 烦躁不安、 皮肤湿冷、 脸色苍白或意识丧失； 中心静脉压升高，可达 22.8kp

27、（1520mmH）g ，伴颈静脉怒 张、肝脏肿大和奇脉； 心脏增大， 搏动不明显， 心音低而快； 超声心动图可见右心室舒张期凹陷。（三）治疗 透析中发生者及时停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。渗 出液较多、有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流 以减少心脏压迫症状。十三、颅内出血（一）脑出血维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要 由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者，多 囊肾患者发生率亦较高，此与这类患者存在脑动脉瘤有关。 脑出血为维持性血透患者最主要死因之一。脑出血常突然发 生，并迅速进展，治疗同非透析患者，局限性出血可考虑手 术治疗，但成功率较低。（二）硬膜下出血1、

28、病因发生于 3%血液透析患者，易患因素包括头外伤、抗凝、 超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。2、临床表现其症状和体征不具特征性，易与失衡综合症相混淆。失 衡综合症较少见于维持性血液透析者，头痛在透析后不久消 失，硬膜下血肿引起的头痛较剧烈，呈持续性。脑血管造影 或头 CT可鉴别。3、治疗最后改为腹透，仍采取血透至少出血后710天内不用肝素抗凝。十四、溶血（一）病因1、血路、导管或针阻塞、狭窄；管道内表面对红细胞的 机械破坏。2、透析液温度过高，温度 4050溶血可延迟几小时至 48小时发生，超过 51可立即发生严重的溶血，一般是因恒 温器失灵。3、透析液低渗，红细胞在低渗环境下

29、可破裂溶血。主要 是配方或比例泵失误所致。 透析液受污染， 如甲醛、 漂白剂、 氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。4、异型输血。（二）临床表现1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发 冷、寒战、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷；检查可见 皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。2、大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、 最终导致心律失常死亡。透析液低渗引起溶血外，还引起脑 水肿、水中毒。少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重。急 性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。（三）防治措施1、立即停止血泵，夹住血路导管，溶解的血高钾，不能 回输，明确原因，更换透析器、管路或透析机开

30、始透析；对 症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等；并予吸氧支持治疗， 如贫血较重，应输新鲜血液。2、避免误操作，严格保证透析液质量，定期检查透析机 和水处理系统。十五、透析相关性低氧血症（一）病因1、肺通气功能下降：血中二氧化碳从透析液中丢失； 醋酸盐代谢的影响；碱血症使肺通气量减少。2、肺内弥散障碍：肺内白血病滞留；肺内微小血 栓。3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致 低氧血症。（二）临床表现对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生 危机生命的心肺功能不全；老年人因心肺储备功能不足，易 在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心 肺功能不全相关症状。（三）防治措施

31、吸氧大多有效，对于 CO2潴留的患者应予面罩吸氧。使 用碳酸氢盐透析液，提高透析膜生物相容性是较好的预防措 施。十六、恶心与呕吐（一）病因透析患者中 10%以上并发恶心、呕吐，病因多样，可能 是低血压、也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合 征，以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。（二）防治措施 处理原发病因；避免低血压发生，必要时降低血流量延 长透析时间；严格透析用水处理，严密监测透析液电解质含 量；适当超滤；必要时补充生理盐水或高渗盐水以及应用止 吐剂。十七、头痛为常见并发症，原因未明，可能与失衡综合征有关。如 头痛明显、剧烈，应注意鉴别有无颅内出血等。处理可用降 低血流量、降

32、低透析液钠浓度，不能耐受可服止痛剂。十八、胸、背痛轻微胸、背痛见于 1%4%透析患者，原因不明，可调换不同透析膜的透析器。咽峡炎以及溶血是胸痛潜在因素，应予 相应处理。血透室病人安全管理应急预案及处理程序一、失衡综合征（一）发生原因：1、血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑 屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部 分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高；2、脑缺氧；3、低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造 成血液和脑脊液间的溶质浓度差。（二）临床表现 ：1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、 疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛；2、重者表现为抽搐

33、、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡；3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏 迷。（三）防治措施：1、早期透析，充分合理的诱导透析；2、短时间、小剂量、多次透析；3、提高透析液钠浓度，以 140148mmol/L 为宜；4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水；5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。（四）处理应急程序示意图：血透中发生失衡综合征安慰患者，避免患者过度紧张减慢血流速或缩短透析时间重度患者立即终止透析轻者去枕平卧偏向一侧补充高渗钠或高渗糖水减轻脑水肿二、透析中的高血压（一）发生原因：1、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感 神经兴奋；2、失衡综合症、硬水综合症；

34、3、水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；4、降压药在透析过程中被透出；5、肾素依赖型高血压；6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。（二）临床表现：血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100mmHg ，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁 不安。（三）防治措施：1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d 以内，盐的摄入量应小于 2g/d，同时进行充分透析；2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通 道阻滞剂、血管扩张剂等；3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做 到定时测量血压， 按时服用药物； 同时注意休息， 戒烟戒酒；4、改变透

35、析方式，对特别严重者应中止透析。（四）应急流程示意图：血透中发生高血压做好宣教工作， 通知医生解除其紧张心理适当降低透析液钠浓度根据需要监测血压，注意观察有无脑出血、脑水肿的早期征象根据医嘱使用降压药，密切观察降压效果三、心力衰竭（一）发生原因：1、动静脉流量过大；2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；3、饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次 透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；4、透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。（二）临床表现： 典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、

36、气 急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗 淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰， 心前区可闻及奔马率， 双肺有湿罗音。（三）防治措施：1、低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充 分的超滤水分；2、积极纠正贫血；3、注意透析中适当调整透析液浓度；4、积极控制体重增长，随时调整干体重；5、透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；6、使用碳酸盐透析液。（四）应急处理程序示意图：发生心力衰竭协助患者取半卧位或坐位， 两腿下垂，以减少回心血量， 注意防止坠床高流量吸氧， 必要时给予 2030% 酒精湿化通知医生 向患者做好解释工作，使患 者安静更换来，以减轻心

37、 脏负担，降低心肌耗氧量 排除体内过多水分， 150200ml/min给予单纯超滤，控制血流量为根据医嘱给予强心剂和血管扩张药密切观察治疗效果，如呼吸有无改善、心率有无减慢、咳嗽有无好转等加强对患者的宣教，指导患者每日监测血压四、透析中溶血（一）发生原因：1、透析液温度高于 43；2、透析液钠浓度过低；3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤；4、消毒液残留；5、透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高（造 成慢性溶血） ；6、异型输血。（二）临床表现： 在透析过程中突然出现发冷、 胸闷、 胸部紧压感、 呼吸困难、 背部疼痛；典型症状为静脉管内血液为葡萄酒色，实验室检 查发现血细胞比容明显

38、下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并 伴有高钾血症。（三）防治措施：1、发现溶血立即暂停透析，丢弃管道内的血液；2、排除原因后继续透析，同时给患者输注新鲜血；3、严格检测透析液浓度、温度；定时对机器进行检修；4、加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测；根据 透析中心的用水量定期更换活性炭；5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机前的预冲。（四）应急处理程序示意图：透析中发生溶血立即关泵暂停透析，通知医生 丢弃管道内的血液吸氧、监测生命体征、协助医生做好抢救工作采集血标本，做好输血前准备工作注意给患者保暖，安慰患者，缓解其焦虑紧张的情绪积极寻找诱发溶血的原因，加以解除五、透析器首次使用综合症（

39、一）发生原因：1、患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反应；2、透析器的生物相容性不良， 刺激了单核细胞释放白介素 2（二）临床表现：1、A 型：多发生与透析开始后 530min 内，表现为呼吸困 难、全身发热感、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、 腹部绞痛等，严重者可心跳骤停甚至死亡；2、B 型：临床较多见，多发生与透析开始后 1 小时内，表现 为胸背部疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。（三）防治措施：1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲； 2、改用射线或高压灭菌消毒的透析器； 3、复用透析器或选择生物相容性好的透析器；四）应急流程示意图：透析中发生首次使用综合症鼓励、安慰患者，通

40、知医生减轻患者的紧张情绪轻者无须特别处理者应立即停止透析减慢血流量，给予吸氧，丢弃透析器及管路内的血液给予吸氧，生命体征监测，监测血压、心率、心律变化观察呼吸情况，防止喉头水肿对症治疗及护理根据医嘱使用肾上腺素、抗组胺或肾上腺皮质激素观察药物疗效，对症护理六、透析器破膜一）发生原因：1、重复使用的透析器未经压力检测。2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3、透析器本身质量不合格。4、复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。（二）破膜表现：透析机漏血报警（ BloodLeak ），透析液颜色变淡红。（三）防治措施： 1、单位时间内超滤量要适中，不可过多，不要超过TMP 极限。2、复用透析器应用卫生

41、部规定的具有容量检测和压力检测 功能的复用机及专用于透析器的消毒液。3、选用质量好的透析器。（四）破膜应急预案：1、破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压 （TMP）的变化，如果 TMP 在 0以上说明破膜较小， 膜内仍为 正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果 TMP 在 0 或 0 以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应 还输给患者。100ml/min 的速度预2、单人更换透析器法： 当透析器破膜时， 夹住动脉管路， 打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵 卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉 管路连接，静脉端游离向上，开血泵以充透析器，待

42、气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使 血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动 脉端向上，开始正常透析。七、血液透析中肌肉痉挛的处理规范 肌肉痉挛在血液透析中较为常见，常发生于透析后半时段， 多见于下肢。 其发病机制尚不明了。 过度超滤、 低钠透析液、 无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等，可使肌肉痉挛发 生率增加。虽然此并发症并不危及生命，但可严重影响透析 质量和患者依从性。1. 对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤，或增加 透析液钠浓度。2. 透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌 肉痉挛的发生。3. 钙离子拮抗剂如心痛定可扩张血管，缓解痉挛症状，但长 期

43、使用并不能防止痉挛发生。4. 透析前服用受体拮抗剂如哌唑嗪，可减少透析中痉挛发生 率。但伴发的透析中低血压限制其临床使用。5. 有报道，血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 可抑制血管紧张 素 (ATII) 介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透 析中肌肉痉挛的发生率。长期使用 ACEI 的作用尚需进一步 研究证实。6. 发生肌肉痉挛时，可使用高张盐水、甘露醇和50葡萄糖以提高血浆渗透压，缓解症状。7. 透析过程中活动肢体。8. 补充 L 卡尼叮。9. 睡前服用维生素。10. 持续检测血容量以调整超滤量八、血液透析中癫痫的处理规范癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短 患者

44、。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器 质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综 合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢 性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血 栓、脑梗塞、脑出血。1. 透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并 监测生命体征。 2.保护穿刺针，避免脱落引起大出血。回血3. 若血糖浓度低，予 50葡萄糖静脉缓慢注入。4. 使用解痉药。5. 患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。九、血液透析中发热的处理规范 直接与血液透析相关的发热反应较为少见。一旦发生，应仔 细寻找潜在细菌感染源。透析相关发热往往与透析用水污染

45、、含内毒素水平过高、透析器复用等有关。接受高流量和 高效透析的患者，透析用水的要求更为严格，否则，热源反 应的发生率增加。1. 仔细体检，除外其它引起发热的原因如肺部感染、血管通 路感染和泌尿系感染等。2. 留取透析器出口处透析液，进行细菌培养和内毒素检测。3. 严格进行水处理及消毒，保证透析用水治疗。4. 接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。5.复用透析器进行严格消毒。6. 定期监测透析水中内毒素含量。7. 根据患者临床病情，使用降温治疗。血液透析室紧急情况及处理预案一、透析器破膜的应急预案（一）发生原因1、重复使用的透析器未经压力检测。2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3

46、、透析器本身质量不合格。（ 二）破膜表现透析机漏血报警（ Blood Leak） ，透析液颜色变红。(三) 破膜预案 破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果 TMP>0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不 会进入膜内， 可回输血液。 如果 TMP 0说明破膜较大有反超 的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。1、单人更换透析器法：当透析器破膜时， 夹住动脉管路， 打开补液口回输生理盐水， 待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器。将新透析器膜 外与透析液连接， 动脉端与动脉管路连接， 静脉端游离向上， 开血泵以 100ml/min 的速度预充透析器，待气泡驱净后，

47、关 闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连 接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上。开始正常透析。2、两人更换透析器法：( 1)当发现透析器破膜或堵塞时， 一人应立即取一新透析器备用； (2) 用 0.9%NS5001000mL快 速冲洗新透析器血室侧，冲洗完后平置以备用； (3) 另一人 进行机器操作，当破膜不严重时，也就是漏血报警发生不频 繁，透析液化验能发现少量血细胞时， 可以先用 0.9%NS将透 析器内血迹冲淡后再更换，以免给病人造成失血过多；若破 膜严重时，即透析液肉眼即看到发红，此时不要冲洗，立即 更换，避免透析液侧细菌反流入血液侧，造成病人感染或热 源反应发生；若为透

48、析器堵塞应立即更换不能冲洗。(4) 更换时关闭血泵用两把止血钳分别将透析器两端的动静脉管路夹住，快速分离管路及透析器，与冲洗好的透析器相 应端连接，连接后打开血泵并将透析液管与透析器连接，连 接前应将透析液置于旁路状态，连接后再按旁路建使之正 常。注意透析液出入口与透析器动静脉端不可连接错误。 （5） 连接后将血流量打至原先要求，并将透析器内气泡排净，运 转正常后再次检查一遍，并向病人解释及告知目前一切正常 后方可离开。 （6） 最后将机器及地面残留血迹清除。（四）预防措施1、单位时间内超滤量要适中，不可过多。2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测 功能的复用机及专用于透析噐的消

49、毒液。3、选用质量好的透析器。二、透析中发生休克的应急预案（一）发生原因 严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭等。（二）临床表现 患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降 BP<80/50mmHg 、心率增快 HR>120 次/分、反应迟钝、意识 模糊甚至丧失。（三）处理原则1、低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水 200300ml，停止超滤，使患者头低脚高位，氧气吸入，必 在时输入高渗液体，如 . % .%氯化钠、 50%葡萄糖 或5%碳酸氢钠。三、无肝素透析发生凝血的应急预案（一）发生原因当尿毒症患者 有严重活动性出血、自身凝血功能明显异常、 近期经受大的手术

50、或创伤的透析患者，就必须采用无肝素透 析，由于血流速减慢或回输生理盐水不及时等原因，常发生 透析器及管路的凝血现象。（二）凝血前表现 静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳 变硬、液面上有泡沫。（三）应急预案1、当无肝素透析 3-4小时时，静脉压逐渐升高达 300-400mmHg, 在不停血泵的性况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝 血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，然后 再将动脉管路夹住停止引血。2、用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至于 100ml/min, 当血液回输成功后停血泵。3、打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可拔丢 弃动脉管路上的

51、少量血液。（四）预防措施1、用肝素盐水 100mg/1000ml 循环吸附，血泵速 100ml/min, 吸附 30-60min 后排空肝素盐水。 2、再用生理盐水 500ml 重新 预冲透析器及管路。3、根据凝血性况每天 30或 60min 一次阻断血流， 用 100-200ml 生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。4、要求高通量、高血流速透析。四、透析过程中静脉血肿的应急预案（一）发生原因 患者血管纤细、梗化、末梢循环较差、操作者技术欠佳等造 成透析过程中静脉淤血、肿胀。（二）血肿表现 透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼 痛等表现。（三）应急预案1、当透析过

52、程中静脉突然肿胀疼痛时 ,立即停止血泵 ,将动、 静脉针上的卡子夹闭 ,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住 并分离穿刺针 ,用无菌的连接器将动、 静脉管路连接后打开止 血钳,开血泵流速降至 100ml/min. 关闭超滤 （UF）,将静脉壶下 端的管路从空气监测夹中拉出 ,进行离体血液循环 ,可有效的 防止血液凝固 .2、此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿刺成功后 ,用生理盐水 50ML 快速推入，患者无疼痛感，发展局部 无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢 复透析状态。此种方法循环时间应小于10min ，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。

53、（四）预防措施1、对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。2、透析前用热水袋保暖（尤其冬天），使血管扩张,有利于穿刺。3、透析开始应缓慢提升血流速度 ,使静脉逐渐扩张。五、静脉内瘘发生血栓的应急预案（一）发生原因 患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染、透析中发生低 血压。（二）血栓表现 内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。（三）应急预案1、血栓发生在 6h 之内者，用尿激溶栓（护士操作） 方法：尿激酶 25万 u/ 支，用生理盐水 12.5ml 稀释（2万 u/ml ） 用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁 15-20min 缓慢注射尿激酶 4万 u，并用手指间断

54、压迫吻合口 上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩 容。2、侵入性血管内溶栓术，即在 X 线下导将导管插入血栓部 位，灌注溶栓剂（医生操作）3、用带气囊的导管取栓术（医生操作）（四）预防措施1、内瘘术后 3 4周使用，不可过早穿刺。2、动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作， 防止内瘘感染。3、避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔。15 30min, 压力适中，以免内瘘堵塞。（压迫的近心端可触 及振颤）4、透析中、后期防止低血压。5、根据患者凝血情况调整肝素用量，必在时给予潘生丁、 阿司匹林等药物。6、不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物，内 瘘侧肢体

55、发痒时不能用手抓保持局部清洁卫生。7、经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、 红肿、渗出，发现异常立即就诊。8、经常活动瘘肢体，如握拳运动、皮下有淤血、肿胀时擦 喜疗妥 23次/ 日。六、动静脉穿刺针孔渗血的应急预案（一）发生原因 粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺（扭扣式穿刺）使血管 壁损害，弹性减低，针孔愈合欠佳造成渗血。（二）渗血表现 血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速度及使用的肝素 量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。（三）应急预案1、在渗血处用纱布卷压迫。2、用冰块局部冷敷。3、在渗血处撒上云南白药或凝血酶。4 局部覆盖创口贴。5、用 4-5块无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧。（四）预防措施1、采用绳梯式穿刺法，避免定点（扭扣式）穿刺。2、穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。3、根抿患者情况肝素剂量个体化或改为小分子肝素。七、临时穿刺桡动脉的应急预案（一）发生原因 急诊血透患