专科护理方案(共14页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上附件5专科护理方案一、外感热病护理方案 外感热病是指感受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪引起的以发热为主要表现的疾病。临证表现可有身热、头痛、身痛、身重，因感邪部位不同可有咳嗽、咳痰，或者腹痛、尿痛等相应的症状，舌可红、绛红，舌苔可薄白或者黄厚腻等，脉可数、滑、浮等。西医常见病为呼吸道感染（上呼吸道感染、肺炎）、胆道感染、泌尿道感染等，确诊依靠病原学检查。一.临床表现 身热、头痛、身痛、身重，因感邪部位不同可有咳嗽、咳痰，或者腹痛、尿痛等相应的症状，舌可红、绛红，舌苔可薄白或者黄厚腻等，脉可数、滑、浮等。常见证型有热证（实热证、热夹湿证、热盛伤阴证）、血瘀证、腑气不通证、

2、厥脱证。发热指产热增多或散热减少，均可导致体温升高称发热。发热是一种症状，以感染性发热为多见。非感染性发热常见于血液病，恶性肿瘤、理化因素等。体温在38以下为低热，3839为中热，3940为高热，40以上为超高热。体温上升期由于皮肤血管收缩，皮温下降表现皮肤苍白，无汗，畏寒，体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加快，退热时因大量出汗，皮肤温度降低。高热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、电介质紊乱等合并症。据发热程度可分为： 低热：37.5ºC- 38，多见于活动性肺结核、风湿热；中等热：3838.9，多见于急性感染；高热：3941，见急性感染；过高热：41，如中暑。发热的分期：（一）开始

3、期；（二）发热期；（三）结束期据体温变化常见热型分为：1、稽留热：体温高达39以上。波动幅度1。见于伤寒、肺炎。2、间歇热：体温骤升至39以上，而后降至正常以下，经一个间歇后，再规律地交叉出现，见疟疾。3、弛张热：体温在39以上，波动幅度大于23。而最低温度始终高于正常。见败血症。4、不规则热：一日间体温变化极不规则，且持续时间不定。见于流感、肿瘤病人发热。 人体最高耐受热约40.641.4。高达43则极少存活。二、病因发病原因主要外因感受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪。内因为正虚，多见于劳累、情志不畅等。三、治疗方法1、脏器功能监测：通过监测意识状态、血压、呼吸、尿量、排便、有无瘀点瘀斑，以及

4、实验室指标。2、西医治疗：应用抗感染药物，补液对症支持治疗；3、中医治疗：根据所辨证型给予相应的立法、方药。四、护理方案1、临症护理1.1 监测记录体温，观察发热的程度、持续时间、伴随症状体征，对治疗的反应。每4小时测量体温一次，待体温恢复正常三天后可减至每日2次。同时密切观察其他生命体征，如有异常情况，应立即通知医生。1.2 物理降温:物理降温与药物降温物理降温（头部冷敷外）与药物降温不能同时应用，原因是药物降温过程中，皮肤毛细血管扩张、出汗，通过汗液蒸发带走许多热量，物理降温是冷刺激，皮肤毛细血管收缩。如果药物降温和物理降温同时进行，影响药物降温效果，物理降温法有：1、擦浴法；可以应用退热

5、药物后随即给予温水擦浴其优点是：及时使体温下降，预防高热惊厥并使患者有舒适感；温水擦浴后使体表毛细血管扩张，提前发挥解热药的作用，以达到出汗散热的目的。由于解热药与物理降温相结合，在一定时间内较理想地控制了体温回升。国外也有人提及退热药结合“冷围巾”降温效果好，病人感觉舒适，对发热的病人是一种有益的护理干预。2、冷袋和水囊降温法；3、灌肠法；4、静脉降温法；其方法是将病人需常规输入的液体置于冰箱，待液体温度降为0-10度时取出，用棉套保温，按“静脉输液法”把液体输入病人体内，其降温疗效显著，降温有效率高达100%。多用于下丘脑功能紊乱所致的中枢性高热，体温升高快，降温效果差者；5、医用冰毯降温

6、法：持续稽留高热不退、药物治疗无效者，可考虑使用；电冰毯降温时，保证患者背部在降温毯上，并设定降温值，降温值比患者实际温度低1，且根据患者体温变化的趋势，间隔30min调整设定值，使其平稳降温，体温降至37-37.5，根据病情变化降温治疗时间。1.3物理降温的注意事项对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温，因各种冷刺激都会使病人出现寒战，使横纹肌产热增加而影响降温效果。不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量，降低机体代谢率。一般认为，体温下降1度脑细胞代谢率可降低6.5%，颅

7、内压可降低5.5%。所以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往导致出血症状加重。擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等处，以免引起不良反应。采取降温措施30分后测量体温（最好测肛温、如测腋温，需测量侧停止物理降温半小时），同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态变化。使用冰块降温的病人要经常更换部位，防止冻伤。腋下冰袋降温后，腋温的测量不易在50分钟内进行。应用医用冰毯降温的病人，体温探头应放在直肠或腋中线与腋后线中间为宜。1.4补充营养和水分：高热时，由于迷走神经兴奋降低，使胃肠活动及消化吸收降低；而另一

8、面，分解代谢增加，营养物质大量消耗。引起消瘦、衰弱和营养不良。因此，应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢之消耗。高热可使其机体丧失大量水分，应鼓励病人多饮水，必要时，由静脉补充液体、营养物质和电解质等。1.5加强口腔护理：长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖，同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏，易于引起口腔溃疡，应加强口腔护理，减少并发症的发生。1.6应加强皮肤护理:高热病人由于新陈代谢率增快，消耗大而进食少，体质虚弱，应卧床体息减少活动。在退热过程中往往大量出汗，及时擦干汗液并更衣以防感冒。应勤换内衣

9、裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。2、饮食护理发热期间选用营养高易消化的流质，如豆浆、藕粉、果泥和菜汤等。 体温下降病情好转，可改为半流质，如面条、粥，配以高蛋白、高热量菜肴，如豆制品、鱼类、蛋黄等以及各种新鲜蔬菜。恢复期改为普通饮食，食欲好可给鸡、鸭、牛肉、鱼、猪肉、蛋、牛奶和豆类等。 发热病人应遵循的饮食原则 :发热使人体内各种营养素的代谢增加，氧的消耗也增加，体温每升高1摄氏度，基础代谢增高13。肌肉兴奋性减低，胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，消化酶活性降低，影响对食物的消化吸收。因此，发热病人除用药物治疗外，合理补充营养，对改善全身的营养状况，促进病体康复具有重要作用。发

10、热病人的饮食安排原则如下：(1)供给高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡，易于消化的饮食。根据病情可给予流质、半流质饮食或软饭。流质饮食可选用牛奶、豆浆、蛋花汤、稠米汤、绿豆汤、藕粉、鲜果汁、去油鸡汤等，半流质饮食可选用大米粥、肉末菜末粥、面片汤甩鸡蛋、肉末菜末面条、馄饨、豆腐脑、银耳羹等，软饭可选用馒头、面包、软米饭、包子、瘦肉类、鱼、虾、蛋、瓜茄类、嫩菜叶、水果等食品。(2)供给充足液体，有利于体内的毒素稀释和排出，还可补充由于体温增高丧失的水分，可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤等。(3)忌用浓茶、咖啡、酒精饮料及具有刺激性调味品(芥末、辣椒、胡椒等)，并限制油腻的食物。(

11、4)宜采用少吃多餐制，流质饮食每日进食67次，半流质每日进食56次，软饭每日34次，这样既可补充营养物质，还可减轻胃肠负担，有利于疾病恢复。3、用药护理3.1、遵医嘱用药，观察用药后的反应及效果。3.2、热证（实热证、热夹湿证、热盛伤阴证）：遵医嘱口服复方清热颗粒等，中药汤剂宜温热服用，加强药效，药后避免当风受凉，高龄老人避免呛咳。4、情志护理做好精神调护，解除恐惧焦虑心理，阐明七情与疾病的关系，树立战胜疾病的信心。发热期病人心情恐惧、紧张、不安、烦躁；对发热毫无思想准备，会有一种害怕心理。此期的心理护理要点下： 1安抚病人；2满足病人的需要3解除病人痛苦：如病人感口干口渴，护士应尽量提供含糖

12、盐水，并鼓励多饮，补足大量水与电解质，以防发热大量出汗后的虚脱，并可解除病人的烦渴。4常去看望病人；5向病人做解释工作；6设法增加病人的舒适；特殊照护：对于躁动、幻觉的病人，护士应从旁守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外。由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂是必要的；5、并发症护理高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应密切观察，注意保暖，一旦出现上述情况，应立即配合医生及时处理，不恰当地使用退热剂，可出现类似情况，应慎用。高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护

13、理常规护理。便秘：给予腹部穴位按摩（取穴中脘、天枢、关元等），多饮水，多食行气消导的食物。压疮：协助轴线翻身，避免局部长期受压。6、健康指导6.1高热时卧床休息，注意保暖，避风寒湿邪侵袭，做到生活起居有节。6.2遵医嘱用药，指导正确煎煮中药及服药的方法。6.4嘱其畅情志。6.5加强饮食护理。6.6定期复查，门诊随诊。二、胃脘痛病（急性胰腺炎）护理方案胃脘痛病（急性胰腺炎）临床表现为饮食不节导致的突发恶心、呕吐、脘腹剧烈胀痛、大便不行、西医查血淀粉酶升高三倍正常值以上、腹部彩超见胰腺局部有渗出影等可确诊。临床常见中医证型为腑气不通证和厥脱证等。【护理评估】 1. 入院初始评估（1）健康史 有无诱

14、发因素。（2）身体状况 了解疾病的性质、严重程度及对手术的耐受性。1）局部：腹痛、呕吐的性质、程度；腹部体征。2）全身：生命体征，意识、皮肤粘膜色泽、肢体温度、尿量等。3）辅助检查：血、尿淀粉酶及其他实验室、影像学指标的变化。（3）心理和社会支持状况 包括认知程度、心理承受程度和经济状况。2. 住院期间评估（1）康复状况 腹部症状和体征、伤口渗血、渗液及各种侵入性置管的状况。（2）营养状况 如血清白蛋白水平、体重的变化等。（3）并发症情况 有无多器官功能障碍，感染，出血等。（4）心理和认知状况。【常见护理诊断/问题】 1. 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。 2. 有体液不足的危险 与炎性渗出

15、、出血、呕吐、禁食等有关。 3. 营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。 4. 知识缺乏 缺乏相关疾病防治及康复的知识。 5. 潜在并发症：休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。【护理目标】 1. 病人疼痛减轻或得到控制。2. 病人体液维持平衡、营养状态逐渐得到改善。3. 病人掌握与疾病有关的知识。4. 病人并发症得到预防、及时发现和处理。【护理措施】 1. 疼痛护理 禁食、胃肠减压、绝对卧床。遵医嘱给予抗胰酶和解痉止痛药物。协助病人变换体位、按摩背部等。 2. 维持水、电解质平衡 密切观察病人各项相关指标、判断有无失水并根据病情遵医嘱及时予以纠正。 3. 防治休克 定

16、时测量生命体征，预防休克的发生。如已出现休克，配合医生进行积极抢救如备好抢救物品、维持有效呼吸型态、保持静脉通路通畅等。 4. 维持营养需要量 根据病情予相应饮食或肠内外营养支持。5. 引流管护理 分清每根导管的名称、放置部位及其作用，防止引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换并对引流液的色、质、量进行观察记录。6. 控制感染，降低体温 监测体温和血白细胞计数变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道口护理。病人体温高于38.5时，应补充适量液体，调节室温，给予物理、药物降温措施。7. 并发症的观察与护理（1）急性肾衰竭 详细记录尿量、尿比重和

17、出入水量。遵医嘱进行相应处理。（2）出血: 观察身体局部有无瘀点瘀斑、牙龈出血、黑便、呕血等情况。（3）观察有无胰腺或腹腔脓肿的发生。（4）腑气不通证：腹胀，肠鸣音减弱或消失，无自主排便、排气：治疗可给通腹颗粒内服。注意观察服药后的反应。也可足三里封闭：分别于双侧足三里穴位处注射新斯的明各1ml，注意观察穴位封闭后的排便反应。灌肠：生大黄30g煎成汤剂400ml，每次取100ml，早晚口服或灌肠，也可根据腹部情况增减给药次数。注意观察给药后患者的反应。肚脐贴敷疗法：将厚朴、木香15、大黄、枳实各少许，研磨成粉后，外用时，取少许用藿香正气水调匀，覆于肚脐，局部用胶布固定。每日更换一次，促进通腑。

18、注意观察给药后患者的反应。（5）厥脱证：肢端湿冷，脉细数，脉微欲绝，血压下降。临床应用生脉注射液、参麦注射液等治疗，以益气养阴，复脉固脱。注意观察给药后患者四肢末端的温度、口唇粘膜、舌苔舌象的变化。8. 心理护理 提供安静舒适的环境，与病人多作交流，进行必要的解释，帮助病人消除恐惧、树立信心。 【护理评价】1. 病人腹痛是否减轻，有无痛苦面容和疼痛主诉是否减少。2. 病人水、电解质是否维持平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。3. 病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复经口进食。4. 病人是否掌握与疾病有关的知识，能否复述健康教育内容并配合护理工作。5. 并发症是否得到预防、及时发现和处理，康

19、复程度。【健康教育】1. 帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。2. 积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。3. 告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。4. 告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。5. 告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。6. 指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。7. 注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。8. 出院后46周，避免举重物和过度疲劳。9. 避免情绪激动，保持良好的精神状态。三、重症脓毒症护理方案重症脓毒症或全身性严重感染，即全身

20、性感染伴有器官功能不全，可以发展为多器官功能障碍综合征（MODS）、多脏衰。重症脓毒症是危重症，病情凶险、病死率高。临床表现包括原发病指严重感染、创伤、休克、大手术、重症胰腺炎等的相应表现，还有两个或两个以上器官或系统功能障碍。依据中医证型制定重症脓毒症辩证护理常规如下：（一） 热证: 证候特点：实热证：发热，舌红，舌苔黄，喜冷饮，脉洪大；热夹湿证：发热，舌红，舌苔黄腻，口不渴、不思饮，热缠绵； 热盛伤阴证：发热，舌红，舌少津液，舌少苔或无苔，口干思饮；护理常规1、病人在发热时，绝对卧床休息，以减少病人体力的消耗；保持病室空气流通，但避免风直接吹在病人身上，保持室内安静，光线不易太强。2密切观

21、察病情变化，及时报告医生并准确记录。体温上升期 因皮肤血管收缩，汗腺分泌减少，皮肤温度降低，病人可出现畏寒、颤抖、皮肤苍白等。此期应注意给病人保暖，加盖被，同时给服热饮料，以造成较温暖的内部及周围环境，从而缩短畏寒、颤抖的时间，而使肌肉剧烈活动产生的热量减少，使体温升高幅度减少。高热持续期 因皮肤血管开始扩张,体表血流量增加.病人脸色出现潮红,呼吸加快,脉搏加快,此时应给病人退热,补充水分,并密切观察体温变化。降温有物理和药物两种方法,发热不超过38.5 ，一般用物理降温，如降低室温，温水擦浴或温水浴，酒精擦浴等，同时需要少穿衣服才能达到降温效果。体温38.5 以上，要物理

22、降温配合药物降温，退热期 此期皮肤血管进一步扩张，皮肤温度增高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。应更换汗温的衣服、被单、适当减少病人的盖被。以防止病人出汗较多引起虚脱。3、遵医嘱予以药物治疗：应用热炎宁颗粒（原肺炎三号）治疗。4、在饮食方面给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流食或半流食，保持病人有足够的液体量，鼓励病人多喝水，遵医嘱静脉补液。加强口腔、皮肤的护理。协助病人在饭后、睡前漱口，病情重者做好口腔护理，避免口腔感染。5 心理护理  发热可引起的心理反应，如恐惧、紧张、不安，或由于持续高热引起不明确诊断可引起的焦虑，或因住院经济负担过重造成的心理压力，因此要做好心

23、理护理。（二）血瘀证： 证候特点：精神不振，气短心悸，肢冷汗出、口唇紫暗，小便量少。舌淡暗、脉虚而细数。固定疼痛，瘀点瘀斑，舌质紫暗，血小板下降，实验室凝血功能指标异常；护理常规一、病情观察： 1观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 3观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起、昏迷等。 4

24、观察有无黄疽溶血症状。 5观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6观察原发性疾病的病情。 二、对症护理： 1出血的护理 (1)按系统疾病护理的出血护理常规。 (2)按医嘱给予芪参活血颗粒，开水冲服，一次10克，一日3次。遵医嘱予以抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。 2微循环衰竭的护理 (1) 卧床休息，保持病室环境安静清洁。意识障碍者要执行安全保护措施。 (2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 (3)定时测量体温、脉

25、搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。 (4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。 (5)做好各项基础护理，预防并发症。 (6)严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 (7)给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。 (8)正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果（三）腑气不通证： 证候特点：腹满胀痛，大便秘结，肠鸣音减弱或消失，无自主排便、排气；精神委钝、口干，气短，舌红苔少或苔黄少津，脉沉细虚数。内治法：方药：通腹颗粒（院内制剂，由“厚朴三物汤”加减，批号：（2004）京药制试加字（009）第F23

26、00号）主要成分：厚朴30g、木香15g、大黄10g、枳实15g、陈皮15g、青皮15g、生黄芪30g、当归10g等。功能主治：理气消胀、泻热通腑。实热内结、腑气不通证。症见腹满胀痛， 大便秘结，精神萎钝，口干，气短，舌红苔少或苔黄少津，脉沉细虚数。适用于脓毒症或多脏器功能不全综合征（MODS）时发生的胃肠功能损伤/衰竭者的辅助治疗。规 格 每袋装10g。用法用量 开水冲服，一次10克，一日3次。 或遵医嘱。 外治法：1、 足三里封闭：分别于双侧足三里穴位处注射新斯的明各1ml。2、 灌肠：生大黄30g煎成汤剂200ml，每次取100ml，早晚口服或灌肠，也可根据腹部情况增减给药次数。3、 肚

27、脐贴敷疗法：如用厚朴、枳实、生大黄、芒硝、冰片等研末，用藿香正气水拌成糊状，敷于肚脐，上贴麝香壮骨膏。（四）厥脱证： 征候特点：肢端湿冷，脉细数，脉微欲绝，血压下降。1、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。（3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。2、条件允许，将患者安置在抢救室或单间病房，室温22