微粒化非诺贝特对Ⅳ型高脂血症患者血清低密度脂蛋白亚组份再分布

1、    微粒化非诺贝特对型高脂血症患者 血清低密度脂蛋白亚组份再分布的作用        【摘要】目的观察微粒化非诺贝特对IV型高脂血症患者血清低密度脂蛋白（LDL）亚组份再分布的作用。方法口服微粒化非诺贝特2个月（200mg，每晚1粒），共治疗患者26例，对治疗后出现血清LDL-胆固醇水平升高15%以上的共12例患者，进一步用超速离心法观察药物对血清LDL亚组份（LDL11.025g/ml1.034g/ml，LDL21.034g/ml1.044g/ml和LDL31

2、.044g/ml1.063g/ml）再分布的作用。结果微粒化非诺贝特治疗后，血清甘油三酯（TG）水平平均下降53.4%64.4%（P0.001），LDL-胆固醇明显升高37.3%79.4%（P0.001），总胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇水平无明显改变。治疗前患者的LDL亚组份分布以小而密LDL3为主LDL3占总LDL的(34.7±8.6)%，分布曲线呈多峰、不均一态分布；治疗后LDL3比例显著降低降低(35.0±27.3)%，P0.001、LDL2显著升高升高(46.9±29.0)%，P0.001，LDL亚组份分布曲线转向单峰、较均一态分布。治疗后LDL颗粒的化学

3、组成构成比(%)发生较大变动，其中TG%显著降低（P0.01），胆固醇酯%和蛋白质%不同程度增高，游离胆固醇%和磷脂%无明显变化。结论微粒化非诺贝特能明显的降低IV型高脂血症患者血浆甘油三酯水平和升高部分患者的LDL-胆固醇水平，有使不正常LDL亚组份分布及组成趋向正常化分布的作用。【关键词】高脂血症低密度脂蛋白亚组份非诺贝特 Effects of micronized fenofibrate on low density lipoproteinsubfraction profiles in type IV hyperlipidemic subjectsZHU JunrenHAN Qinqin

4、ZHAO Zhenzeet alZhong Shan Hospital, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases,Shanghai Medical University, Shanghai 200032【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of micronized fenofibrate on low density lipoprotein (LDL) subfraction profiles in type IV hyperlipidemic subjects. Methods Mic

5、ronized fenofibrate was administered 200 mg once a day to 26 type IV hyperlipidemic subjects for 2 months in the first active treatment phase, and in those 12 patients with a more than 15% increase of serum total LDL-cholesterol (LDL-C) after treatment a second 2-month active treatment phase was giv

6、en. The changes of LDL subfractions (LDL 1,2,3) before and after the second treatment phase were investigated by ultracentrifugation. Results Serum triglyceride levels were decreased by 53.4%64.4% after treatment. The serum LDL subfraction profiles, which showed a predominance of dense LDL subfracti

7、on with multi-peak in the asymmetric LDL density profile at baseline, were normalised to a significant degree showing a single-peak symmetric profile, as a result of preferential reduction in the elevated levels of dense subfraction LDL3 and increment of middle subfraction LDL2. Furthermore, microni

8、zed fenofibrate not only effectively reduced the elevated triglyceride content of all LDL subfractions, but also increased their cholesteryl ester and total protein content. Conclusion Micronized fenofibrate treatment in type IV hyperlipidemia results in significant decrease in serum triglyceride le

9、vel and marked increase in LDL-C level. The latter is intimately linked to distributional normalisation of the atherogenic LDL subfraction profile by marked triglyceride reduction.【Key words】hyperlipidemia low density lipoprotein subfractionsfenofibrate非诺贝特是第二代苯氧芳酸类药物，是以血浆甘油三酯（TG）升高为主类型的高脂血症（如b、和型高脂

10、血症）的首选药物。已有文献报道非诺贝特能明显降低血浆TG和升高高密度脂蛋白-胆固醇水平，但是对低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）的作用，视不同类型高脂血症有不同反应1,2；对原来LDL-C水平增高者，治疗后有明显降低作用，如IIb型高脂血症；而对原来LDL-C水平不增高者，如IV型高脂血症，治疗后LDL-C水平反见明显升高。本研究目的是观察微粒化非诺贝特治疗IV型高脂血症患者，对LDL-C水平有明显增高者，进一步分析药物对LDL亚组份分布的影响。对象与方法1.实验设计：整个试验包括两个疗程，共分4个时期进行，每期2个月。第一期：饮食控制期（筛选期），在此期间研究对象停用任何调血脂药物，进行一般

11、饮食控制，第一期末采血测定各项血脂指标及安全性生化指标。第二期：开始服用微粒化非诺贝特200mg，每晚1片，共2个月，此为第一疗程。第一疗程结束时，采血重复测定上述血脂及生化指标。第三期：第一疗程结束的患者中凡有血清LDL-C水平比治疗前升高15%者，且脂蛋白(a)Lp(a)<500mg/L可进入此期，暂停药物治疗，仅给予劝导饮食控制。第三期末采血复查上述实验室指标，核实患者血脂是否恢复至基础水平；对恢复到基础水平的患者进行第四期，即第二疗程治疗。恢复服用微粒化非诺贝特治疗，200mg，每晚1片，共2个月。第二疗程治疗的开始和结束时除采血测定各项血脂和生化指标外，同时留血样进行超速离心分

12、析血清LDL亚组份。2.研究对象和入选标准：门诊已确诊的型高脂血症患者，均为男性。参加第一疗程受试的患者共26例，年龄（52.8±11.5）岁，体重指数（23.8±4.1）kg/m2；其中伴有高血压7例，冠心病1例。第一疗程结束满足第二疗程标准者的有12例，并全部进入第二疗程；该组病例平均年龄（56.0±9.4）岁，体重指数（25.7±4.0）kg/m2；其中伴有高血压5例，冠心病1例。第一疗程的入选标准：患者空腹12小时以上血清LDL-C<3.36mmol/L;7.90mmol/LTG>2.26mmol/L。第二疗程的入选标准：第一疗程结束

13、时，LDL-C水平比治疗前基础水平增高15%或以上；Lp(a)<500mg/L；TG、LDL-C标准同第一疗程。3.药品：微粒化非诺贝特由法国利博福尼制药公司提供4.血脂及安全性生化指标：血清总胆固醇（TC）与TG均用氧化酶法；高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）测定采用硫酸葡聚糖沉淀后、用氧化酶法测上清液胆固醇；LDL-C水平用Friedewald公式计算（血浆TG<4.50mmol/L时），若TG4.50mmol/L则用PVS沉淀法直接测定。以上试剂盒购于上海荣盛试剂公司。载脂蛋白AI（apo AI）和载脂蛋白B（apo B）采用免疫比浊法，Lp(a)含量测定采用酶联免疫吸附法；

14、试剂由上海北海生物技术工程有限公司提供。安全性生化指标：血常规、纤维蛋白原、空腹血糖、肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等由本院检验科用自动化分析仪测定。5.密度梯度超速离心法分离血清LDL亚组份：参照Griffin等3密度梯度超速离心方法配制密度液，Beckman LE-80，57000转/min离心20小时。超速离心后，使用细长型Pasterur玻璃吸样器连续分管收集离心液，根据对照管的密度曲线确定离心液的密度。根据不同密度分LDL为三个亚组份：LDL1（1.025g/ml1.034g/ml），LDL2（1.034g/ml1.044g/ml）和LD

15、L3（1.044g/ml1.063g/ml）；其中LDL1和LDL2相当于颗粒大、密度小的LDL（LLDL），LDL3相当于小、密的LDL（SLDL）。6.LDL颗粒化学组成成分分析：对以上收集的不同密度离心液进行化学成分包括：总胆固醇（CH）、TG、游离胆固醇（FC）、磷脂（PL）和总蛋白质（TP）测定。CH、TG、FC和PL测定均用酶法测定，所需试剂和质控血清均购于Behringer公司。TP用改良酚试剂法测定，试剂购于Sigma公司。胆固醇酯（CE）由经验公式CE=(CH-FC)乘以1.67求得，LDL各亚组份总量按公式（LDL总量=TP+CE+FC+TG+PL）计算；根据以上结果计算出

16、LDL各亚组份占LDL总量的百分比及LDL亚组份中各组成成分的含量百分比。7.统计分析：数据以均值±标准差表示。微粒化非诺贝特治疗前后的血脂分析采用t检验。LDL亚组份的百分含量及其亚组份中各成份百分含量的比较用方差分析。以P0.05为有统计学差异。结果1.血脂水平变化（表1）：微粒化非诺贝特治疗可使IV型高脂血症患者血清TG水平显著降低：在第一疗程（26例）降低（53.4±19.5）%（P0.001），在第二疗程（12例）降低（64.4±12.2）%（P0.001）；同时使LDL-C水平升高：第一疗程升高（37.3±46.6）%（P0.001），第二疗

17、程升高（79.4±42.2）%（P0.001）。apo AI和apo B含量在第二疗程均明显升高，分别升高（5.3±4.8）%（P0.05）和（19.5±9.7）%（P0.001）。血清TC、HDL-C和Lp(a)水平在治疗过程中没有明显的改变。表1微粒化非诺贝特在两个疗程的调血脂作用（±s）疗程TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)apo AI(mg/L)apo B(mg/L)Lp(a)(mg/L)第一疗程(26例)治疗前5.02±0.664.05±1.581.16±0

18、.702.19±0.8311.9±1.39.1±0.9147±48治疗后4.87±0.711.74±0.66*1.17±0.452.88±0.90*12.0±0.99.5±1.2144±46第二疗程(12例)治疗前5.01±0.554.84±1.700.92±0.271.99±0.5811.0±0.88.9±0.8200±45治疗后5.21±0.471.70±0.50*1.05±0.19

19、3.44±0.89*11.6±0.5*10.6±0.8*173±69注：与治疗前比较，*P0.01，*P0.001；表2，3同此 2.LDL亚组份百分含量改变（表2）：治疗前后LDL1%无明显变动，LDL2%明显增高升高（46.9±29.0）%，P0.001，LDL3%明显降低降低（35.0±27.3）%，P0.001。表2微粒化非诺贝特治疗前后患者血清LDL亚组份百分含量的变化（%，±s）LDL亚组份治疗前治疗后治疗前后变化LDL1%31.1±9.030.7±8.2+8.7±49.1LDL2%

20、34.2±6.148.9±3.3*+46.9±29.0LDL3%34.7±8.620.6±5.2*-35.0±27.3注：+：升高，-：降低；表3同此 3.血清LDL颗粒的密度-含量曲线分布变化（1）：治疗前患者个体血清LDL颗粒分布以密度较高的颗粒为主，密度-含量分布曲线形态不均一，有的有双峰、三峰等，且曲线峰偏右。治疗后LDL颗粒分布转为以中间密度（1.034g/ml1.044g/ml）型为主，个体LDL颗粒的密度-含量分布曲线转变为比较均一的状态，大多为单峰，且曲线峰从偏右转向中位。112例IV型高脂血症患者个体血清LDL颗粒的

21、密度-含量曲线分布在微粒化非诺贝特治疗前后的变化4.LDL亚组份化学成份百分含量的变化（表3）：治疗后LDL颗粒中CE%普遍增高，在LDL1升幅最大，升高达（92.1±127.5）%（P0.05）；TG%普遍降低，在LDL2、3降低十分显著（P值均小于0.01）；TP%均有不同程度的增加，以LDL2升幅最大，达（72.3±52.9）%（P0.001）；FC%和PL%变动不大。表3微粒化非诺贝特治疗前后LDL亚组份化学成份的百分含量变化（±s）组成成分LDL亚组份治疗前治疗后治疗前后变化CE%LDL120.2±13.732.8±17.5+92.1

22、±127.5LDL226.4±15.936.2±16.6+59.3±83.4LDL329.4±12.337.1±21.4+28.0±53.7TG%LDL131.6±14.417.2±13.9-5.2±157.1LDL225.5±14.98.0±2.7*-50.9±34.5LDL321.9±9.113.1±5.6*-30.1±47.2TP%LDL114.2±12.516.6±14.7+32.6±61.0LDL

23、215.0±10.224.9±14.2*+72.3±52.9LDL318.7±7.124.1±14.5+24.4±6.1FC%LDL110.8±2.710.6±1.63.5±29.9LDL29.8±1.79.3±2.1-0.8±31.2LDL38.6±2.08.2±1.7-0.1±32.5PL%LDL123.2±3.622.9±5.2-0.5±20.6LDL223.3±2.221.6±4.4-7.

24、0±18.3LDL321.3±3.217.7±6.2-15.3±31.55.不良反应：第一疗程见2例患者血浆转氨酶水平轻度增高，不伴有自觉症状，停药2周内恢复正常。其他生物安全性指标均在正常范围。 讨论本试验表明，微粒化非诺贝特有强烈降低型高脂血症患者血清TG水平的作用，下降率达53.4%64.4%（P0.001），同时轻度升高HDL-C达11.3%18.7%（P0.05），LDL-C平均增高37.3%79.4%（P0.001），TC和Lp(a)水平无明显的改变，apo AI和apo B水平在第二疗程均明显升高。治疗过程中未见严重不良反应，耐受性良好。以

25、上结果与文献报道基本一致1,2。本组中治疗后HDL-C水平升高未达到统计学差别，以及第二疗程中apo B水平明显增高（P0.001）似与文献报道不太相符1，可能是本组例数太少有关。LDL-C水平治疗后升高百分数很大，但不是普遍现象。因为在第一疗程的26例患者中有14例血清LDL-C水平治疗后升高幅度没有达到15%，有的甚至有所降低。以上结果提示：药物治疗后LDL-C水平改变的差异可能与IV型高脂血症的不同病因有关。本研究观察到，第二疗程中的患者治疗前LDL亚组份呈多峰、颗粒峰值偏向小而密的LDL的分布，治疗后转变为以中间密度为主的单峰分布。表明：IV型高脂血症患者的SLDL占优的LDL亚组份分

26、布与血浆TG水平升高密切相关；同时，微粒化非诺贝特能调整此类患者的LDL亚组份分布类型趋向正常化。后者的机制可能与促进过氧化物酶体增殖体激活受体的活化密切相关。后者的活化能抑制载脂蛋白C转录,增加脂蛋白脂酶和apo AI的转录4,5。因而出现乳糜微粒和极低密度脂蛋白分解代谢加速，TG水平降低，HDL合成增加，HDL-C水平轻、中度升高。由于血浆中富含TG的脂蛋白减少，由胆固醇酯转运蛋白介导的脂质交换作用减弱，从而生成的小而密LDL数目减少，因而改变了LDL亚组份分布的类型。结果显示，治疗后LDL颗粒中TG%明显降低，CE%和TP%普遍增高，FC%和PL%无明显改变。这种改变与有关文献结果基本相

27、符6。其解释可能与血浆TG水平的降低紧密相关。可以推测，血浆TG水平降低的同时，不正常的脂质交换作用也降低，结果使得LDL颗粒中TG含量降低，CE%和TP%因TG绝对含量的大幅度下降而相对增高，而CE和TP的绝对含量并没有明显改变。研究已经证实，SLDL较LLDL具有更强的致动脉粥样硬化作用7。而调血脂药物对LDL亚组份的影响与其对冠心病的预防效果有一定的关联。Haskell等8报道，治疗前LDL呈B型分布的冠心病患者通过降脂治疗后，在血浆小而密LDL降低的同时，伴有动脉粥样硬化进展减缓；而治疗前LDL呈A型分布者无此现象。因此能否推测，微粒化非诺贝特在治疗过程中出现的部分患者LDL-C水平显

28、著增高，由于同时伴有LDL亚组份分布向有利方向的转化，不一定显著增加这部分患者的动脉粥样硬化危险性。对此尚待进一步研究证实。作者单位：200032上海医科大学附属中山医院上海市心血管病研究所参考文献1Sommariva D, Bonfiglioli D, Pogliaghi I, et al. Fenofibrate therapy of hypertriglyceridaemias. Differetial effects on LDL-C level in type IV and in type IIb primary hyperlipoproteinaemia. Eur J Clin P

29、harmacol, 1984, 26:741-744.2Packard CJ. Overview of fenofibrate. Eur Heart J, 1998, 19 (Suppl A): A62-A65.3Griffin BA, Caslake MJ, Yip N, et al. Rapid isolation of low density lipoprotein (LDL) subfractions from plasma by density gradient ultracentrifugation. Atherosclerosis, 1990, 83:59-67.4Auwerx J, Schoonjans K, Fruchart JC, et al. Transcriptional control of triglyceride metabolism: fibrates and fatty aci