湖北省城镇道路统一表格

1、湖北省城镇道路工程施工管理统一用表湖北省建设厅二八年十一月427湖 北 省 建 设 厅关于施行城镇道路工程施工与质量验收规范的通知各市、州、县建委（建设局），各市政工程建设、设计、施工、监理单位：根据住房和城乡建设部关于发布行业标准<城镇道路工程施工与质量验收规范>的公告，城镇道路工程施工与质量验收规范（CJJ12008）已于2008年4月2日发布，2008年9月1日实施。为严格施行规范，现将有关事项通知如下：一、2008年9月1日后开工建设的市政道路工程应严格按城镇道路工程施工与质量验收规范（CJJ12008）执行；2008年9月1日起已开工建设的市政道路工程仍按市政道路工程质量

2、检查评定标准（CJJ11990）执行。二、为配合新规范的实施，由省厅组织编制的湖北省城镇道路工程施工管理统一用表于2009年1月1日起实行。三、各单位要认真组织学习、宣贯、执行新规范和施工管理统一用表，严格规范城镇道路工程参建各方质量行为，促进施工质量检验与评定工作标准化、规范化，提高城镇道路工程施工质量。二八年十一月二十五日前 言城镇道路工程施工与质量验收规范（CJJ12008）经住房和城乡建设部批准，自2008年9月1日起实施。为使各地准确地贯彻实施该规范，统一全省城镇道路工程施工管理用表，根据“验评分离、强化验收、完善手段、过程控制”的指导思想，我们委托武汉市市政工程质量监督站主编了湖北

3、省城镇道路工程施工管理统一用表（下称统一用表）。统一用表适用于我省城镇道路工程的施工管理及质量验收资料的记录、收集和整理。统一用表将城镇道路工程施工管理及质量验收用表划分为七类，包括工程管理用表、技术管理用表、测量记录用表、施工记录用表、原材料半成品检验试验用表、施工试验检验用表和施工质量验收用表，同时附录了各类用表的表样，并对部分表样的设置和使用进行了说明。统一用表主要供全省城镇道路工程施工企业和项目管理人员，以及监理单位和其它相关单位人员使用。由于表格内容较多，加之编写时间仓促，难免有错漏之处，请各使用单位提出意见，以便及时修订。编写得到了省建设工程质量安全监督总站和武汉市政工程质量监督站

4、蒋伍林总工程师的大力支持和协助，在此表示感谢。湖北省城镇道路工程施工管理统一用表目 录前言第一章 工程施工管理用表的分类1第二章 工程施工及管理统一用表7A类 工程管理用表A1工程概况表10A2工程开工报告11A3施工进度计划分析12A4项目大事记13A5施工日志14A6工程质量事故报告15A7工程质量事故调查报告16A8湖北省市政基础设施工程竣工验收报告（建设单位）17A9湖北省市政基础设施工程竣工报告（施工单位）19A10湖北省市政基础设施工程竣工验收质量评价报告（监理单位）21A11湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（勘察单位）23A12湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告

5、（设计单位）25A13竣工验收证书27A14湖北省市政基础设施施工程质量保修单（施工单位）30A15市政基础设施工程竣工验收备案表32B类 技术管理用表B1设计技术交底记录39B2施工技术交底记录41B3施工图会审记录43B4施工组织设计（施工方案）44B5设计变更通知单46B6变更设计洽商记录47C类 测量记录用表C1工程定位测量记录51C2水准点复测记录52C3导线点复测记录53C4测量复核记录54C5道路高程测量成果记录表55C6排水管道测量成果记录表56D类 施工记录用表D1 通用记录用表D1-1隐蔽工程检查验收记录59D1-2工程预检记录60D1-3中间检查交接记录61D2 专用记录

6、用表D2-1沉降观测记录62D2-2水泥混凝土浇筑施工记录63D2-3同条件养护砼试件测温记录64D2-4沥青混合料到场及摊铺、碾压测温记录65D2-5水泥粉喷桩施工记录66D2-6水泥粉喷桩施工成果汇总表67D2-7袋装砂井、塑料排水板施工记录68D2-8石灰挤密桩施工记录69D2-9商品混凝土进场验收记录70D2-10混凝土开盘鉴定71E类 原材料、半成品、构配件、设备进场检验及复检用表E1主要原材料、半成品、构配件、设备出厂合格证明及进场复检成果汇总表75E2见证取样送检汇总表76E3水泥检验报告77E4砂子试验报告79E5石子试验报告81E6混凝土外加剂检验报告83E7道路石油沥青检验

7、报告85E8沥青混合料用粗集料检验报告87E9沥青混合料用细集料检验报告89E10沥青混合料用矿粉检验报告91E11乳化沥青检验报告93E12石灰检验报告95E13粉煤灰检验报告97E14土体试验检验报告99E15土的有机质含量检验报告101E16-1钢筋力学及工艺性能检验报告103E16-2钢筋焊接接头检验报告105E16-3钢筋机械连接接头检验报告107E17烧结页岩砖检验报告109E18路用小型预制件检验报告111E19集料检验报告113E20石材检验报告115E21土工合成材料力学性能检验报告117F类 施工试验及检验用表F1击实试验报告121F2沥青混合料马歇尔试验报告123F3地基

8、钎探试验报告125F4 路基压实度检验汇总表126F5管道沟槽回填土压实度检验汇总表127T6基层/沥青面层压实度检验汇总表128F7压实度检验报告129F8压实度检验记录（环刀法）131F9压实度检验记录（灌水法）133F10压实度检验记录（灌砂法）134F11压实度检验记录（蜡封法）136F12沥青混合料压实度检验报告137F13填土含水率检测记录139F14石灰（水泥）剂量检验报告（钙电极法）140F15石灰、水泥稳定土中含灰量检测记录（EDTA法）141F16基层混合料无侧限饱水抗压强度检验汇总表142F17无侧限饱水抗压强度检验报告143F18沥青混合料（矿料级配及沥青用量）检验报告

9、145F19水泥混凝土强度检验汇总表147F20水泥混凝土抗压强度统计评定表148F21混凝土配合比设计检验报告149F22混凝土抗压强度检验报告150F23水泥混凝土抗折强度统计评定表152F24混凝土抗折强度检验报告153F25道路基层、面层厚度检测报告155F26砂浆试块强度检验汇总表156F27砂浆试块强度统计评定表157F28砂浆配合比设计检验报告158F29砂浆抗压强度检验报告159F30承载比（CBR）试验报告161F31-1平整度检测报告（3m直尺检查）163F31-2平整度检测报告（测平仪检查）165F32道路弯沉值测试果汇总表167F33-1道路弯沉值检验报告（沥青面层）1

10、68F33-2道路弯沉值检验报告（路床、基层）169F34-1道路弯沉值检验记录（沥青面层）170F34-2道路弯沉值检验记录（原始记录）171F34-2道路弯沉值检验记录（首页）172F34-3道路弯沉值检验记录（附页）173F35路面抗滑性能检验报告174F36相对密度试验报告176G类 施工质量验收用表G1 施工质量验收通用表格G1-1-1检验批主控项目计数检验记录表181G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表182G1-1-3检验批质量验收记录表183G1-2分项工程质量检验记录表184G1-3分部(子分部)工程质量检验记录表185G1-4单位工程(分部工程)质量检验记录汇总表186

11、G1-5单位(子单位)工程质量竣工验收记录表187G1-6单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表188G1-7单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表189G1-8单位（子单位）工程外观质量检查记录表190G1-9施工现场质量管理检查记录表191G1-10城镇道路分部（子分部）工程与相应的分项工程、检验批划分192G2 施工质量验收专用表格路基工程G2-1-1土方（基槽）开挖检验批质量检验记录表197G2-1-2土方路基（路床）检验批质量检验记录表200G2-2-1石方路基（挖方）检验批质量检验记录表202G2-2-2石方路基（填方）检验批质量检验记录表204G2-3路肩

12、检验批质量检验记录表206G2-4软土地基（砂垫层处理）施工检验批质量检验记录表208G2-5软土地基（反压护道处理）施工检验批质量检验记录表210G2-6软土地基（土工材料处理）施工检验批质量检验记录表212G2-7软土地基（袋装砂井处理）施工检验批质量检验记录表214G2-8软土地基（塑料排水板处理）施工检验批质量检验记录表216G2-9软土地基（砂桩处理）施工检验批质量检验记录表218G2-10软土地基（碎石桩处理）施工检验批质量检验记录表220G2-11软土地基（粉喷桩处理）施工检验批质量检验记录表222G2-12湿陷性黄土路基强夯处理施工检验批质量检验记录表224基层工程G2-13石

13、灰稳定土、石灰粉煤灰稳定砂砾（碎石）、石灰粉煤灰稳定钢渣基层及底基层施工检验批质量检验记录表226G2-14水泥稳定土类基层及底基层施工检验批质量检验记录表229G2-15级配砂砾及级配砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录表232G2-16级配碎石及级配碎砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录235G2-17沥青混合料（沥青碎石）基层施工检验批质量检验记录表238G2-18沥青贯入式基层及底基层施工检验批质量检验记录表241沥青混合料面层G2-19热拌沥青混合料检验批质量检验记录表244G2-20热拌沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表246G2-21冷拌沥青混合料面层施工检验批质量检验记

14、录表249G2-22粘层、透层和封层施工检验批质量检验记录表252沥青贯入式与沥青表面处治面层G2-23沥青贯入式面层施工检验批质量检验记录表254G2-24沥青表面处治面层施工检验批质量检验记录表257水泥混凝土面层G2-25水泥混凝土面层原材料检验批质量检验记录表表260G2-26-1水泥混凝土面层施工模板安装检验批质量验收记录表262G2-26-2水泥混凝土面层施工钢筋加工及安装检验批质量验收记录表264G2-26-3水泥混凝土面层施工检验批质量检验记录表267铺砌式面层G2-27料石面层施工检验批质量检验记录表270G2-28预制混凝土砌块面层施工检验批质量检验记录表273广场与停车场

15、面层G2-29广场与停车场料石面层施工检验批质量检验记录表276G2-30广场与停车场预制混凝土砌块面层施工检验批质量检验记录表279G2-31广场与停车场沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表282G2-32广场与停车场水泥混凝土面层施工检验批质量检验记录表285人行道铺筑G2-33料石铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表288G2-34混凝土预制砌块铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表291G2-35沥青混合料铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表294人行地道结构 G2-36-1现浇人行地道（挡土墙）结构钢筋混凝土模板安装检验批质量验收记录表297G2-36-2现浇人行地道（挡土墙）

16、结构钢筋混凝土侧墙与顶板模板安装检验批质量验收记录表301G2-36-3现浇钢筋混凝土结构钢筋加工及安装检验批质量验收记录表305G2-36-4现浇钢筋混凝土人行地道结构施工检验批质量检验记录表309G2-37预制安装钢筋混凝土人行地道结构施工检验批质量检验记录表312G2-38砌筑墙体、钢筋混凝土顶板结构人行地道施工检验批质量检验记录表316挡土墙G2-39现浇钢筋混凝土挡土墙施工检验批质量检验记录表319G2-40装配式钢筋混凝土挡土墙施工检验批质量检验记录表323G2-41砌体挡土墙施工检验批质量检验记录表326G2-42加筋挡土墙施工检验批质量检验记录表329附属构筑物G2-43路缘石

17、安砌施工检验批质量检验记录表333G2-44雨水支管与雨水口施工检验批质量检验记录表335G2-45排水沟或截水沟施工检验批质量检验记录表338G2-46倒虹管及涵洞施工检验批质量检验记录表341G2-47护坡施工检验批质量检验记录表344G248隔离墩施工检验批质量检验记录表347G2-49隔离栅施工检验批质量检验记录表350G2-50护栏施工检验批质量检验记录表352G2-51声屏障施工检验批质量检验记录表354G2-52防眩板施工检验批质量检验记录表357第一章工程施工管理用表的分类第一章 工程施工管理用表的分类工程项目施工资料一般按工程技术管理、工程质量保证、工程质量验收三大类进行收集

18、和整理。遵循以上规律，本着方便使用的原则，根据资料的性质，将湖北省城镇道路工程施工管理统一用表划分为工程管理用表、技术管理用表、测量记录用表、施工记录用表、原材料半成品试验检验用表、施工试验检验用表和施工质量验收用表七个小类。具体划分如下：A类 工程管理用表1 A1工程概况表2 A2工程开工质量保证条件核查表3 A3施工进度计划分析4 A4项目大事记5 A5施工日志6 A6工程质量事故报告7 A7工程质量事故调查报告8 A8湖北省市政工程竣工验收报告（建设单位）9 A9湖北省市政工程竣工报告（施工单位）10 A10湖北省市政工程竣工验收工程质量评价报告（监理单位）11 A11湖北省市政工程竣工

19、验收工程质量检查报告（勘察单位）12 A12湖北省市政工程竣工验收工程质量检查报告（设计单位）12 A13湖北省市政工程竣工验收证书14 A14湖北省市政施工程质量保修单15 A15市政基础设施工程竣工验收备案表B类 技术管理用表1 B1设计技术交底记录2 B2施工技术交底记录3 B3施工图会审记录4 B4施工组织设计（施工方案）审批表5 B5设计变更通知单6 B6变更设计洽商记录C类 测量记录用表1 C1工程定位测量记录2 C2水准点复测记录3 C3导线点复测记录4 C4测量复核记录5 C5道路高程测量成果记录6 C6排水管道测量成果记录D类 施工记录用表施工记录用表分为D1 通用记录用表和

20、D2 专用记录用表两类。E类 原材料、半成品、构配件、设备进场检验及复检用表道路工程原材料、半成品、构配件、设备进场检验及复检用表共21种。F类 施工试验及检验用表道路工程施工试验及检验用表共36种。G类 施工质量验收用表施工质量验收用表分为G1施工质量检验通用表和G2 施工质量验收专用表两类。G1 施工质量验收通用表格包括：1 G1-1-1检验批主控项目计数检验记录表G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表G1-1-3检验批质量记录表2 G1-2分项工程质量检验记录表3 G1-3分部(子分部)工程质量检验记录表4 G1-4单位工程(分部工程)质量检验记录汇总表5 G1-5单位(子单位)工程质

21、量竣工验收记录表6 G1-6单位（子单位）工程质量控制资料核查记录7 G1-7单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表8 G1-8单位（子单位）工程外观质量检查记录表9 G1-9施工现场质量管理检查记录表10 G1-10城镇道路分部（子分部）工程与相应的分项工程、检验批划分G2 施工质量验收专用表格按CJJ1-2008的章节，将检验批质量验收记录表分为以下11类。1 路基工程施工检验批质量检验记录2 基层工程施工检验批质量检验记录3 沥青混合料面层施工检验批质量检验记录4 沥青贯入式与沥青表面处治面层施工检验批质量检验记录5 水泥混凝土面层施工检验批质量检验记录6 铺砌式面

22、层施工检验批质量检验记录7 广场与停车场面层施工检验批质量检验记录8 人行道铺筑施工检验批质量检验记录9 人行地道结构施工检验批质量检验记录10 挡土墙施工检验批质量检验记录 11 附属构筑物施工检验批质量检验记录第二章工程施工管理统一用表A类 工程管理用表A1工 程 概 况 表一般情况工程名称建设单位建设地点设计单位监理单位工程造价 万元施工单位开工日期计划 年 月 日竣工日期计划 年 月 日实际 年 月 日实际 年 月 日道路类别道路类型道路长度道路宽度道路面积人行道面积挡土墙或护坡面积绿化面积盲道长度构造特征地基与基础道路结构人行道结构工程建设情况简要描述注：1 本表由施工单位填写，城建

23、档案馆和施工单位各保存一份。本表应附工程总平面图、标准横断面图、主要结构图。2 道路类别指城市快速路、主干路、次干路、支路或其他路；道路类型指混凝土道路、沥青道路或其他道路。A2工 程 开 工 报 告工程名称施工单位工程地点建设单位致 监理单位：根据合同的约定，建设单位已取得主管单位审批建设许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有： 建设工程规划许可证（复印件） 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明） 施工测量放线 主要人员、材料、设备进场 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件项目负责人（签字）：施工单位（章）： 年 月 日审

24、批意见：审批结论： 同意 不同意总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。A3施工进度计划分析工程名称序号分部分项工程单位数量计划开始时间计划结束时间说 明实际开始时间实际结束时间分析：汇总人审核人填报日期年 月 日本表由施工单位填写，建设单位、监理单位和施工单位各保存一份。A4项 目 大 事 记工程名称共 页第 页序号时 间内 容建造师（项目经理）整理人本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。A5施 工 日 志日 期年 月 日施工部位天气状况风 力最高/最低温度（）突发事件生产情况记录：（施工项目内容、

25、机械作业、班组生产、生产存在问题等）技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）建造师（项目经理）记录人本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。A6工 程 质 量 事 故 报 告工程名称建设地点建设单位结构类型设计单位事故地点施工单位事 故发生时间年 月 日时 分监理单位事故经过损失及人员伤亡初步评估事故原因初步分析临时处理措施返工或处理建议施工单位监理单位建设单位设计单位报送人：（盖章）年 月 日签收人：（盖章）年 月 日签收人：（盖章）年 月 日签收人：（盖章）年 月 日本表报送建设行政主管部门备案A7工程质量事故调查报告工程名称建设地

26、点建设单位事故发生时间年 月 日 时 分设计单位施工单位事故调查时间年 月 日至年 月 日监理单位事故经过事故原因经济损失及人员伤亡情况事故性质和等级处理建议调查组成员姓 名单 位职 务姓 名单 位职 务A8湖北省市政基础设施工程竣工验收报告（建 设 单 位） 工 程 名 称： 建 设 单 位： 法定代表人： 项目负责人： 一、工程概况：二、执行基本建设程序情况三、对工程勘察、设计、施工、监理方面的评价： 四、工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式情况： 五、工程竣工验收意见：项目负责人： 建设单位（章）： 年 月 日A9 湖北省市政基础设施工程竣 工 报 告（施 工 单 位） 工程名称： 施

27、工单位： 法定代表人： 总工程师： 项目经理： 项 目技术负责人： 一、工程建设概况及完成主要工作量：二、施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响。三、地基基础、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况。四、关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果。五、工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率。六、有关质量缺陷及其它情况的说明。 项目经理： 年 月 日 七、监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日A10湖北省市政基础设施工程竣工验收质量评价报告（监 理 单 位）工程名称： 监理单位： 法定代表人： 总工程师： 总监理工程师：

28、一、监理准入手续办理、项目监理组成及监理工作情况。二、重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总。三、工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况。四、监理抽检见证取样检测及送检成果统计及汇总。五、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工单位竣工报告的审查意见。六、对工程竣工资料的审查意见及其它需说明的问题。总监理工程师： 监理单位法定代表人（签章）： 年 月 日A11湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（勘 察 单 位）工程名称： 勘察单位： 法定代表人： 总工程师： 项目负责人： 工程名称工程编号建设单位工程类别勘察工作主要参数及标准：勘察文件变更情况及对原设计的影响：

29、对设计及施工单位正确使用勘察成果的质量评价：项目负责人： 勘察单位法定代表人（签章）：年 月 日A12湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（设 计 单 位）工程名称： 设计单位： 法定代表人： 总工程师： 设计负责人： 结构专业设计负责人： 工程名称工程编号建设单位工程类别工程主体功能主要设计指标及设计标准：设计变更情况及对原设计功能的影响：对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：项目负责人： 设计单位法定代表人（签章）： 年 月 日 A13 竣 工 验 收 证 书工程编号： 工程名称： 施工单位： 资质等级证书号： 施工单位人员经理（法人代表）总工程师公司技术部门负责人公司质检部门负

30、责人项目经理项目技术负责人工程名称工程地点工程造价（万元）施工决算（万元）开工日期完工日期合同工期竣工日期验收范围及主要工程量存在问题及处理意见工程质量自评结论参加竣工验收单位意见建设单位项目负责人(盖章)设计单位项目负责人(盖章)勘察单位项目负责人(盖章)监理单位总监理工程师(盖章)施工单位项目经理(盖章)设施管理单位管理负责人(盖章)竣工验收时间年 月 日A14 湖北省市政基础设施工程质量保修书（施 工 单 位）工程名称： 建设单位： 施工单位： 建设单位项目负责人： 施工单位法定代表人： 一、 保修范围及相应的保修期限。二、 保修责任及其他需说明的问题。建设单位（盖章） 施工单位（盖章）

31、 年 月 日 年 月 日 A15市政基础设施工程竣工验收备 案 表工程名称： 建设单位： 工程名称工程地址工程规模（万元） 工程类别结 构类 型规 划 许可证号施 工许可证号监督注册号开工日期 年 月 日竣工验收日 期 年 月 日 单 位 名 称资质等级负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位监督机构 本工程已按建设部和省建设厅有关文件规定进行了竣工验收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。建设单位： （公章） 负责人： 报送时间： 年 月 日竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备 注1、工程质量监督手续文件（报监注册书、监督计划书等）2、建设单位验收报告及其附件（1）建设

32、单位验收报告（2）施工许可证（3）施工图设计文件审查意见（4）施工单位的竣工报告（5）监理单位的工程质量评价报告（6）勘察、设计单位的质量认可报告（7）规划部门的许可文件（8）市政设施管理部门的认可文件（9）档案部门认可文件（10）验收组人员签署的同意工程验收 的文件（11）竣工工程技术资料（管理资料、质保资料、评定资料）由武汉市城市建设档案馆保存（12）有关市政基础设施的专项质量检 测和使用功能试验资料4、施工单位签署的工程质量保修书5、备案工程无拖欠工程款证明单6、其他文件 上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫 （章）备案管理部门负责人经办人日期注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。备案管理部门意见 （公章） 年 月 日B类 技术管理用表B1设计技术交底记录 工程名称：工程编号：建设单位设计单位：施工单位：监理单位：会议主持人：设计交底人：记录整理人：交底日期：参加会议人员签到单 位 名 称姓 名职务（职称）备 注表后接交底记录内容B2施工技术交底记录工程名称：分部名称：分项名称：会议主持人：技术交底人：记录整理人：交底日期：参加会议人员签到姓 名职 务工作职责代表职能机构