患者的病情观察及危重症患者的管理

1、概念病情观察：即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。病情观察的意义： 可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 可以有助于判断疾病的发展趋势和转归 可以及时了解治疗效果和用药反应 可以及时发现病人的异常情况，为患者的抢救赢得时间应具备的条件 具备一定的医学知识 严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力 做到五勤，勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察方法 直接观察法 间接观察法直接观察法（1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状况

2、，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。（2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。直接观察法 （3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。 （4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。 （5）嗅诊：利用嗅觉来辨别患者的各种气味，来判断与其健康状况关系的一种方法。利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，

3、胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。间接观察法 通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的病情。病人病情观察的内容: 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察；瞳孔的观察； 心里状态的观察； 特殊检查和用药的观察一般情况观察内容 1、发育与体型 2、饮食与营养状态 3、表情与面容 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与黏膜 8、呕吐物 9、排泄物一般情况的观察 1、发育 通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断发育是否正常。正常成人判断标准为：胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度 2、

4、饮食 饮食在疾病治疗中占有重要地位，对疾病诊断也起一定的作用。应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。 3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如： （1）急性病容表现为表情痛苦、面色潮红、鼻翼扇动、呼吸急促、口唇疱疹，见于急性感染性疾病如：肺炎球菌肺炎的患者。 （2） 慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病 （。一般情况观察 3）二尖瓣面容，表现为双颊紫红，口唇发绀，一般见于风湿性心脏病。 （4） 贫血面容，表现为面色苍白，口唇及

5、结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种贫血患者。 （5）病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。 除上述典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容，满月面容等一般情况观察 4、体位 体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种，不同的疾病可使患者采取不同的体位。如极度衰弱或意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担一般情况观察 5、姿势与步态 姿势即指一个人的举止状态，依靠骨

6、骼、肌肉的紧张度来保持，并受健康状态及精神状态的影响。健康人肢体活动灵活。患病时可出现特殊姿势，如腹痛患者常捧腹而行。 剪刀样步态：常见于先天性脑瘫患儿；共济失调步态：常见于多发性硬化、脊髓痨和感觉神经病变；慌张步态：晚期帕金森患者；跨阔步态：腓总神经麻痹、腓骨肌萎缩症和进行性肌萎缩；摇摆步态：又称鸭步；肌营养不良症；偏瘫步态：脑卒中后遗症；一般情况观察 6、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等； 7、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反应一些全身疾病的情况，主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节等情况 8、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作，但剧烈而频

7、繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 9、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标，生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在病情观察中占据重要地位。包括 体温、脉搏、呼吸、血压、心律。（1）体温：正常范围部位 平均包括 体温、脉搏、呼吸、血压、心律。温度 正常范围口温 37 36.3 37.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36-37 低热 37.3-38.2 中等热38.3-39 高热 39-40 超高热4

8、1以上生命体征的观察 热型 1、稽留热 ：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1.常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等 2、弛张热：体温在39以上，24小时内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。 3、间歇热：体温骤然升高39以上，持续一段时间，然后将至正常后，体温又升高，并反复发作。见于疟疾 4、不规则热：发热不规律，见于流行性感冒，癌性发热。 若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状生命体征的观察 （2）脉搏 正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉

9、搏短绌，均说明病情有变化。 异常脉率：心动过速 成人100次，常见于甲亢、心力衰竭。 心动过缓 成人60次，常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减。 节律异常：间歇脉，常见于器质性心脏病。脉搏短拙，常见于心房纤颤的患者。 脉搏短绌，常见房颤患者。 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱生命体征的观察 （3）呼吸 正常 16 20次/分 频率异常 呼吸过快24次/分，常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1，呼吸频率增加3或4次/分 呼吸过缓12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等 深度异常 深度呼吸：又称库斯莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。

10、浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样，见于呼吸机麻痹，肺及胸膜疾病，也可见于频死患者。生命体征的观察 节律异常 潮式呼吸：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5-20秒）后，又开始重复以上周期性的变化，其形态如潮水起伏，周期可长达0.5-2风中，多见中枢系统疾病，如颅内压增高，巴比妥类药物中毒。 间断呼吸：表现为有节律的呼吸几次以后，突然停止呼吸，间隔一个短暂时间后又开始呼吸。多为临终呼吸。生命体征的观察声音异常：蝉鸣音：见于喉头水肿、喉头异物。鼾声：多见于昏迷患者。形态异常腹式呼吸：由于肺及胸膜疾病，如肺炎胸膜炎、肋骨骨折，肋骨神经痛、胸式呼吸：

11、常见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等生命体征的观察 （4）血压 正常血压收缩压90139mmHg，舒张压60-89mmHg 高血压收缩压140mmHg或舒张压 90mmHg 高血压的分期： 高血压1级：收缩压140-159mmHg、舒张压90-99mmHg 高血压2级：收缩压160-179mmHg、舒张压100-109mmHg 高血压3级：收缩压180mmHg、舒张压110mmHg 低血压 低于90/ 60mmHg为低血压，常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等心率的观察 4、心率，心律 正常人的频率为

12、60100次分。 窦性心动过速，其频率大多在100-150次分，有时高达200次分常见于发热、甲亢、贫血、心衰、休克及应用肾上腺素、阿托品等。 心动过缓60次分，常见于健康青年、运动员与睡眠状态，窦房结病变、急性下壁心梗。 心率的异常，通常都被认为是疾病恶化的标志呕吐物的观察 观察呕吐物的颜色、性质、量及呕吐伴随的症状。 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色或鲜红色 消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，呕吐量大 低位梗阻时呕吐物带粪臭味 急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，呕吐物为胃内容物甚至胆汁排泄的观察 排泄的观察 排尿护理 正常24小时尿量1000-200毫升，每小时30ml/h；颜色为淡黄色

13、，澄清 异常排尿的观察： 多尿：如果24小时尿量超过2500毫升，常见于糖尿病、尿崩症急性肾功能不全（多尿期）患者。 少尿：24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升，常见于发热，液体摄入过少、休克患者。心脏、肾脏、肝脏功能衰竭患者。 无尿：24小时尿量少于100毫升或12小时内无尿液。见于严重休克、急性肾衰竭，药物中毒患者。排泄的观察 颜色：红色或棕色为肉眼血尿；酱油色或浓茶色为血红蛋白尿，黄褐色为胆红素尿；白色浑浊为脓尿；乳白色为乳糜尿。 气味：新鲜尿有氨臭味提示有泌尿系感染；烂苹果味见于糖尿病病酮症酸中毒患者排泄的观察 正常粪便呈黄褐色，柔软成形。 异常排便 颜色：柏油样将见于上

14、消化道出血；暗红色见于下消化道出血；陶土色见于胆道完全阻塞；果酱样见于阿米巴痢疾或肠套叠；粪便表面鲜血或排便后滴血见于肛裂或痔疮出血； 气味： 酸臭味见于消化不良；腐臭味见于直肠癌、肠癌；腥臭味见于消化道出血；意识 状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，既对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（对时间、人物、地点的判断力）正常。 意识障碍指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起大脑高级中枢功能损害时，都可出现意识障碍。根据程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。1、嗜睡 最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒

15、，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。意识状态的观察2、意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和言语不连贯，对时间地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识状态的观察 3、昏睡 患者处于熟睡状态，不宜唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即进入熟睡状意识状态的观察 4、昏迷 最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为：浅昏迷、深昏迷 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对对光反射、角膜、吞咽反射、眼球运动可存在，生命体

16、征无明显改变。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，肌肉松弛，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。格拉斯哥评分量表 Glasgow昏迷量表项 目 状态 分 数睁眼反应 自发性睁眼反 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 言语不当 ，但字意可辩 3 言语模糊不清，字意难辩 2 任何刺激均无语言反应 1运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有

17、肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1格拉斯评分量表意义 GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。G量表总分范围为分，正常为分，总分低于分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为分说明病人预后差，分为预后不良，分为预后良好。应用评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。 (1)当患者由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作系病情好转. (2)当患者从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强刺激可能唤醒,表示病情加重.

18、瞳孔的观察 正常值2-5mm，呈圆形，位置居中，边缘整齐，等大等圆 病理情况下：瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔， 变小：瞳孔缩小指直径小于2 mm ，小于1mm 称针尖样瞳孔，单侧瞳孔缩小可提示同侧小脑幕裂孔疝早起。双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡中毒。 变大：直径大于5mm 称瞳孔散大。一侧散大固定常提示颅内血肿或脑肿瘤病变；双侧瞳孔散大见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态。瞳孔的观察 (1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是颅内血肿的表现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤. (2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征. (3

19、)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受压或脑疝. (4)双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态. (5)眼球若能外展伴复视为展神经损伤. (6)眼球振颤为小脑或脑干损伤. (7)双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干损伤、蛛网膜下腔出血、也可能因使用冬眠药物、大剂量镇静药及吗啡等所致常见症状的观察 疼痛 咳嗽、咯血 恶心、呕吐专科患者的病情观察重点 循环系统： 观察心率、心律的变化 观察患者血压的变化 观察患者有无心功能不良的表现，如胸闷、气喘、不能平卧等现象。 评估患者的皮肤和肤色，如果出现皮肤苍白、湿冷有可能是低血容量性休克，需要处理。专科患者的病情观察重点 脑血管

20、患者： 意识 瞳孔 生命体征的观察如血压 肢体功能情况 语言功能请款 典型症状：头痛、恶心、呕吐等专科患者的病情观察重点 呼吸系统： 咳嗽、咳痰 咯血 观察患者的血氧饱和度 生命体征的监测 观察有无呼吸困难，观察呼吸的频率和节律专科患者的病情观察重点 外科系统： 生命体征的监测 刀口敷料是否清洁干燥 刀口疼痛的性质 石膏夹板的固定情况，皮肤末梢循环情况 各种引流管专科患者的病情观察重点 况产科系统： 观察生命体征 观察意识变化 注意皮肤、面色及末梢循环 观察子宫收缩情况、伤口阴道流血情案例一 患者，女、95岁，以左侧肢体无力伴言语不利3小时为代主诉入院，测：体温36.5、脉搏72次/分、呼吸2

21、1次/分、血压达190/110mmHg，查脑CT示：脑出血。请问这位患者病情变化应该观察什么？案例二 患者、男、76岁、于2015年11月8日以间断心慌、胸闷、心前区疼痛20年，加重1天为主诉入院，测生命体征示：体温36.4、脉搏84次/分、呼吸21次/分、血压150/100mmHg查心电图示：心肌梗死。诊断为大面积心肌梗死。请问这位患者病情变化应该观察什么？案例三 患者、男、61岁、于2015年11月2日以间断咳嗽、咳痰15年，胸闷、气喘5年、加重1天为主诉入院，测生命体征示：体温36.8、脉搏108次/分、呼吸25次/分、血压150/100mmHg、SPO2：63，诊断为：慢支、肺气肿、肺

22、心病、心衰。请问这位患者病情变化应该观察什么？由于观察不到位所引起的纠纷 患者 女 63岁，神志清，精神差，以头疼、头晕2天，加重2小时为主诉入院，患者既往高血压10年，血压最高达180 110 ，平时间断服用降血压药，血压控制不理想，当时查脑CT未见异常，这两天睡眠差，入院给予活血化瘀、控制血压，等药物应用，4小时后，患者昏迷，再次复查CT示大面积脑出血，经抢救无效死亡。在患者输液过程中护士未观察患者病情变化。由于病情观察不到位引起的纠纷 患者 男 36岁，外伤2小时后入住某医院普外科，临床诊断为腹部闭合性外伤，右肾挫裂伤，右尺骨开放性骨折，入院当日在全麻下行右肾切除术，骨外科医生给予右前臂

23、清创缝合，夹板外固定处置，入院第三天患者右前臂高度肿胀，感觉迟钝，出现张力性水泡，触痛明显，补充诊断：右前臂骨筋膜综合征，由于普外科护士只注意对右肾切除术后的观察护理，忽落了对患肢夹板固定的末梢循环的观察护理，切患者提示后仍没有引起医护人员的重视，没有发现夹板固定过紧，末梢循环差，导致患者出现肌肉坏死，给予截肢。由于病情观察不到位引起的纠纷 患者 女 29岁，以足月临产入住某院妇产科，给予行剖宫产术，术后返回病房，医嘱观察阴道出血情况，经观察阴道出血不多，但患者6小时后出现休克症状，未抢救过来，患者不幸去世。危重症患者的管理 抢救工作的组织管理与抢救设备的管理 危重症患者的护理危重患者的抢救工

24、作的组织管理 1 建立责任明确的系统组织结构，立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2 制定抢救方案，使为重患者能够及时、迅速得到抢救 3 做好核对工作，各种急救药物须经两人核对后方可使用，执行口头医嘱需向医生复述一遍方可执行。抢救结束后由医生补开医嘱 及时准确做好各项记录 护士要参加医生组织的的查房，熟悉危重患者的病情，做到抢救患者时做到心中有数。抢救设备管理 抢救设备齐全如：抢救包、除颤仪等 抢救物品齐全并做到五定 其他物品：血压计、听诊器、手电筒等。危重患者的护理 基础护理 心理支持护理抢救技术 心肺复苏 氧气吸入 吸痰术 洗胃术基础护理 保持患者良好的个人卫生 皮肤护理 维持排泄功能 保持

25、肢体功能 做好呼吸咳嗽训练 注意患者安全一般情况观察 3）二尖瓣面容，表现为双颊紫红，口唇发绀，一般见于风湿性心脏病。 （4） 贫血面容，表现为面色苍白，口唇及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种贫血患者。 （5）病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。 除上述典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容，满月面容等生命体征的观察 热型 1、稽留热 ：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1.常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等 2、弛张热：体温在39以上，24小时内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。 3、间歇热：体温骤然升高39以上，持续一段时间，然后将至正常后，体温又升高，并反复发作。见于疟疾 4、不规则热：发热不规律，见于流行性感冒，癌性发热。 若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状生命体征的观察 （2）脉搏 正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或