抗生素在肺部感染中的应用

1、呼吸系统感染 临床常见 范畴：鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎， 气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎肺部感染的结局机体免疫力合理的治疗细菌的致病力细菌耐药肺感染：机体反应与病菌致病力肺感染：机体反应与病菌致病力临床类型临床类型病原菌病原菌致病力致病力机体反应机体反应结局结局急性、消除（+）正常正常结构急性、损伤（+）正常 局部损伤急性、扩散（+）免疫功能死亡反复急性发作（+）免疫功能多种可能性慢性非致病性反应过强进行性肺损害呼吸系统感染的治疗 明确诊断 经验/针对性治疗 综合治疗 抗生素的选用： 疾病的种类、严重性 可能的病源菌 药物的抗菌谱、效价、安全性、耐药与交叉耐药、价格。 肝肾功能，过敏的机率。

2、院外感染常见病源菌： 肺炎球菌， 流感嗜血杆菌， G-杆菌 卡他莫拉氏菌， 金葡菌， 嗜肺军团菌， 绿脓杆菌 厌氧菌。 肺炎支原体， 肺炎衣原体， 其它院内获得性肺炎常见致病菌院内获得性肺炎常见致病菌* 肠杆菌科 （大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）* 假单孢菌* 克雷伯氏菌* 不动杆菌* 金葡菌* 军团菌细菌的主要耐药机制和特例细菌的主要耐药机制和特例细胞内药物浓度降低 外排增多 外膜通透性降低 胞浆膜运输功能降低四环素(如 tetA)氟喹诺酮炎(如 norA)内酰胺类(如 OmpF; OprD)氟喹诺酮类(如 OmpF)氨基糖甙类(低能量)药物灭活（可复或不可复性）内酰胺类(内酰胺酶)氨基糖

3、甙类(修饰酶)磷霉素(谷胱酐肽结合)氯霉素(灭活酶)靶位修饰氟喹诺酮类(旋转酶修饰)利副平(DNA 聚合酶结合)内酰胺类(PBP 改变)大环内脂类(rRNA 甲基化)靶位旁路糖肽类(vanA; vanB)甲氧苄定(胸腺嘧啶缺陷株) 内酰胺酶分类（1）（Bush - Jacoby - Medeiros 1995)头孢菌素酶（染色体介导） a 青霉素酶（质粒介导）b 头孢、青霉素广谱酶(质)be 头孢、青、单酰胺菌素(质) （超广谱酶）br 青霉素酶（耐酶抑制剂）c 羧苄青霉素酶 G- AmpC 酶、肠杆菌、弗劳地枸橼酶、肠杆菌、弗劳地枸橼 酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假

4、单孢G+青霉素酶青霉素酶TEM-1.2. SHV-1水解青霉素及一代头孢水解青霉素及一代头孢TEM-3 26 SHV 2 6肠杆菌、克雷伯氏菌肠杆菌、克雷伯氏菌TEM.30 41.44.45 大肠杆菌大肠杆菌PSE-1.3.4 (铜绿假单孢）铜绿假单孢）BRO-1.2 (卡它莫拉汉）卡它莫拉汉） d 邻氯青霉素酶 OXA1 11 e 头孢霉素酶（染） 普通变形杆菌 f 碳氢霉烯酶 NmC-A IHI-1 (阴沟肠杆菌 Sme-1 粘质沙雷氏菌 B类金属酶、大多数 嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌 -内酰胺类、碳氢酶烯酶 产生的金属酶 青霉素酶（染） 洋葱假单孢的青霉素酶 内酰胺酶分类（2）（Bush

5、- Jacoby - Medeiros 1995) 质粒介导超广谱酶 （ESBL） 染色体介导诱导酶 （AmpC) 染色体特殊型 埃希氏菌属、克雷伯菌属埃希氏菌属、克雷伯菌属肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）肠杆菌属、非发菌对 策 青（头孢）霉素+抑制剂（ex: 氧哌嗪+他唑巴坦) 碳氢霉烯 新一代喹诺酮 四代头孢霉素常用抗菌药物的特点简介常用抗生素特点(1) PG： 对 G+ 活性强，对酶不稳定 耐酶青霉素：苯

6、唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。 广谱青霉素：（羟）氨苄西林。对G-杆菌活性， 对酶不稳定。 抗假单孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性 ，不耐酶。头孢菌素类抗生素体外抗菌活性分类分类代表药物代表药物细菌敏感性细菌敏感性G+菌G-菌第一代第一代头孢拉定头孢拉定头孢唑啉头孢唑啉+第二代第二代头孢克罗头孢克罗头孢丙烯头孢丙烯+头孢呋肟头孢呋肟第三代第三代头孢他定头孢他定头孢曲松头孢曲松+头孢哌酮头孢哌酮第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）+头孢匹罗头孢匹罗第一代第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定； 头孢羟

7、氨苄头孢羟氨苄 对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用 肠球菌耐药第二代第二代头孢呋辛组头孢呋辛组 头霉素头霉素组组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯 对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强 对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC60分钟） 不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。磷霉素 广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球 易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用 用法：静滴 23 g/ g8h, 口服：0.51g gid 不良反应：胃肠反应

8、常见，皮诊，SGPT ， 嗜酸性粒细胞 四环素类 抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、 衣原体、支原体、立克次氏体 常用药：四环素、强力霉素 指征：非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、 支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病 不良反应：胃肠症状，肝毒性大，肾素性低， 过敏，牙齿骨髓氯霉素 广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。 指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。 不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。常见呼吸系统感染的抗生素选用上呼吸道感染 多为病毒性感染：抗组胺药 + 解热镇痛药 抗生素应用指征：扁桃体炎、中耳炎、 发热3天急性咽痛 病毒、链球菌、白喉

9、（罕见） 抗生素应用指征：扁桃体炎伴淋巴结大 伴风湿性心脏病 化脓性链球菌流行 猩红热 扁桃体周围脓肿 常见抗生素：青霉素类或大环内酯类x10天复发性扁桃体炎 化脓性链球菌（咽拭子培养） 常用抗生素：青霉素、大环内酯类 无效者选用氨美汀/克林霉素急性细菌性鼻窦炎/中耳炎 常见致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌 首选：羟氨苄（500mg tid)x10天 无效者选用：强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等 严重者用：头孢噻肟或头孢三嗪 + 耐酶青霉素急性会厌炎 病源菌：流感嗜血杆菌B型 抗生素：头孢噻肟 / 头孢三嗪 X 5天 序贯口服羟氨苄或安美汀急性支气管炎 病源菌：

10、病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。 抗菌素：大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。 疗程：5-10天慢支炎急发 病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌 抗生素应用指征： 痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身中毒症状（发热、厌食、疲倦）。 抗生素：羟氨苄、强力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类肺炎严重程度分级 轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 重症肺炎 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行机械通气治疗 血压 90/60mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50% 少尿：尿量

11、20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。常见耐药菌及抗生素选用菌种菌种首选首选次选次选备注备注木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌泰能，头孢他定泰能，头孢他定抗假单孢菌青霉素类抗假单孢菌青霉素类SMZCO，特美汀，特美汀氟喹诺酮类氟喹诺酮类对多类先锋类耐药对多类先锋类耐药不动杆菌不动杆菌（醋酸钙（醋酸钙/鲍曼氏）鲍曼氏）泰能，喹诺酮泰能，喹诺酮+丁卡丁卡或头孢他定或头孢他定耐药性耐药性 嗜水气单孢菌嗜水气单孢菌喹诺酮类喹诺酮类SMZCO氨基糖甙类，泰能亦氨基糖甙类，泰能亦有效有效枸椽酸菌属枸椽酸菌属泰能泰能喹诺酮类喹诺酮类氨基糖甙类亦有一定氨基糖甙类亦有一定效果效果肠杆菌属肠

12、杆菌属奉能，抗假单孢青霉奉能，抗假单孢青霉素素+氨基糖甙类氨基糖甙类特美汀，特美汀，PIP/TZ 或或环丙沙星环丙沙星第四代先锋有效第四代先锋有效粪肠球菌粪肠球菌PG（氨苄）（氨苄）+庆大庆大霉素霉素万古万古+庆大庆大粪肠球菌粪肠球菌（产酶（产酶+耐氨基糖甙耐氨基糖甙类类+耐万古）耐万古）无确切疗效药物无确切疗效药物壁霉素壁霉素试用：试用：1. 环丙环丙+氨苄或利氨苄或利 副平副平2. 万古万古+PG+庆大庆大3. 氯霉素氯霉素常见病源菌与用药菌种菌种首选首选次选次选备注备注厌氧菌厌氧菌甲硝唑甲硝唑氯林可霉素氯林可霉素合成合成 PG 类类+酶抑制酶抑制剂，头孢西汀，泰剂，头孢西汀，泰能能衣原体

13、衣原体强力霉素强力霉素大环内酯类大环内酯类环丙沙星部分有效环丙沙星部分有效支原体支原体大环内酯类大环内酯类强力霉素强力霉素军团菌军团菌大环内酯类大环内酯类利福平，喹诺酮类利福平，喹诺酮类 SMZco 有一定疗效有一定疗效主克次氏体主克次氏体强力霉素强力霉素氯霉素氯霉素喹诺酮类喹诺酮类重症肺炎的表现重症肺炎的表现 RR 30次/分 SBP 90 / DBP 50% WBC 30(x109/L) PaO2 50mmHg 神志模糊 休克 肾功能损害肺部感染的结局机体免疫力合理的治疗细菌的致病力细菌耐药头孢菌素类抗生素体外抗菌活性分类分类代表药物代表药物细菌敏感性细菌敏感性G+菌G-菌第一代第一代头孢

14、拉定头孢拉定头孢唑啉头孢唑啉+第二代第二代头孢克罗头孢克罗头孢丙烯头孢丙烯+头孢呋肟头孢呋肟第三代第三代头孢他定头孢他定头孢曲松头孢曲松+头孢哌酮头孢哌酮第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）+头孢匹罗头孢匹罗第一代第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定； 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用 肠球菌耐药第二代第二代头孢呋辛组头孢呋辛组 头霉素头霉素组组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯 对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强 对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2g/ml)具有抗菌作用头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑 对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对类杆菌活性最强 头孢替坦和头孢美唑对脆弱类杆菌之外的革兰阴性厌氧化菌的作用不如头孢西丁第四代头孢菌素的特征: 对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增强 对ESBL G - 杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏菌） 对绿脓杆菌作用类