非骨髓清除性HLA半相合异基因外周血干细胞移植治疗慢性粒细胞白血病一例

1、    非骨髓清除性HLA半相合异基因外周血干细胞移植治疗 慢性粒细胞白血病一例         我们用非骨髓清除性HLA半相合异基因外周血干细胞移植治疗1例慢性粒细胞白血病（CML），报告如下。病例和方法1病例女，23岁，因腹胀、乏力1年余入院。查体：中度贫血貌，脾肋缘下甲乙线20?cm，甲丙线23?cm，质硬，缘钝，表面光滑，无触痛。血常规：WBC 196×109/L，原始粒细胞0.06，早幼粒细胞0.03，中性中幼粒细胞0.14，中性晚幼粒细胞0.2

2、2，中性杆状核细胞0.17，中性分叶核细胞0.26，嗜酸粒细胞0.05，嗜碱粒细胞0.03，Hb 79?g/L，BPC 269×109/L。骨髓增生极度活跃，原始粒细胞0.040，早幼粒细胞0.037，中幼粒细胞0.130，晚幼粒细胞0.210，杆状核细胞0.330，分叶核细胞0.160，嗜酸粒细胞0.015，嗜碱粒细胞0.020。多次检查Ph染色体均阴性，入院诊断为CML慢性期。用羟基脲联合化疗及脾局部照射26?Gy（分次，200?cGy/次）后，腹胀消失，脾缩至肋缘下6?cm。血常规：WBC (512)×109/L，Hb8090?g/L, BPC (110230)

3、15;109/L，骨髓未达完全缓解。经患者本人及家属同意后行非骨髓清除性HLA半相合异基因外周血干细胞移植。2供者及外周血干细胞动员采集和处理供者为其胞兄，25岁，供受者HLA 、类抗原皆用DNA序列测定法测定（由广州市器官移植中心完成），结果见表1。供者用糖基化重组G-CSF（中外制药株式会社产品） 5?g*kg-1*d-1常规动员，第6天用CS3000 plus血细胞分离机分离外周血干细胞，总循环血量10?L。获单个核细胞25×1010个，其中CD34+细胞占1.24%。供者细胞在体外用CTLA4-Ig蛋白和异烟腙衍生物TJU103孵育并清洗后移植。3移植及支持治疗预处理方案参照

4、文献1并经改良，移植前第10天移植前第6天静脉滴注氟达拉宾50?mg,移植表1供受者HLA配型及血型HLA-AHLA-BHLA-DRHLA-DQABO血型D13S317染色体     供者2, 240318,469,127,9O9,1046，XY患者移植前24,240318,359,127,9BO8,1046，XX移植后60天2,2403,2418,35,469,127,9BO8,9,1046,XY移植后120天2,240318,359,127,9BO9,1046，XY移植后210天2,240318,359,127,9O9,1046，XY &#

5、160;   前第5天移植前第4天口服马利兰，4?mg*kg-1*d-1，移植前第3天移植前第2天静脉滴注环磷酰胺20?mg/kg，平均每kg体重接受供者外周血单个核细胞5×108/kg，CD34细胞6.2×106/kg。移植期间住层流病房，并予抗生素预防肠道感染及输浓缩红细胞和血小板，白细胞低下期间给予伊曲康唑和抗生素。 4移植物抗宿主病（GVHD）防治于移植前第3天开始用霉酚双酯（MMF），2?g/d，口服至移植后第30天，30 d后，环孢菌素A 3?mg/kg持续静脉滴注，移植后第20天改为口服，使环孢菌素A血浓度维持在150200?mg/L，持续

6、应用。5供者淋巴细胞输注于移植后第30，60和90天分别输注供者淋巴细胞，细胞数分别为1.3×108/kg，0.8×108/kg及1.0×108/kg。6HLA基因分析及染色体检查分别按STR-PCR方法及G带显色法，由广州市器官移植配型中心完成。结果1造血重建移植当天白细胞为3.8×109/L，移植后第10天白细胞降至0.1×109/L，第15天血小板降至10×109/L，第20天白细胞升至0.2×109/L,第25天白细胞升至0.5×109/L,第30天血小板升至20×109/L，第40天白细胞升至6

7、×109/L，血小板升至64×109/L后开始进行性降低，白细胞最低为0.1×109/L，考虑为排斥反应，给予2次供者淋巴细胞输注后，加大环孢菌素A剂量后（血环孢菌素A浓度至250350?mg/L），第75天白细胞稳定在(34)×109/L，血小板进行上升至118×109/L。随后白细胞稳定在(34)×109/L，Hb稳定在90?g/L，血小板稳定在110×109/L。移植后第75天、90天2次骨髓象示骨髓增生活跃，粒系、红系形态及比例均正常，血少板易见，骨髓达完全缓解。2并发症及GVHD预处理过程中仅见轻度胃肠道反应，无肝

8、静脉闭塞病(VOD)。移植后第60天体重较移植前减少2?kg，移植后第90天体重超过移植前1?kg。无严重急性GVHD发生，第35天出现一过性皮疹，第60天发生口腔浅表溃疡(1.5?cm×0.5?cm)，第80天口腔溃疡渐愈合。3供、受者稳定嵌合造血与移植物抗白血病效应（GVL）移植后第30天、60天行HLA基因分析，均为供、受者嵌合状态，临床表现为白细胞减少，脾脏于第75天仍为肋缘下5?cm，第90天脾肋缘下3?cm，至第120天脾肋缘下不能触及，B超示脾脏大小正常，骨髓象、血象均正常，表现出较强的移植物抗白血病效应，表明嵌合造血与GVL并存。4供、受者部分嵌合造血转变为完全供者造

9、血移植后第30天、60天表现为稳定嵌合造血，行外周血染色体检查，在2个分裂象中皆为46X,HLA分析呈供、受者嵌合状态，经3次供者淋巴细胞输注，第120天行HLA基因分析受者呈完全供者造血。血型于移植后第30天、60天为供、受者嵌合，但于第150天完全转变为供者型。讨论Slavin等1尝试了非骨髓清除性前提下的HLA全相合亲属骨髓/干细胞移植，他们减少预处理强度，对26例恶性血液病患者进行了移植，减少了移植并发症及移植相关死亡率。Henslee-Downey等2在骨髓清除前提下去除供者T细胞进行HLA不相合亲属骨髓移植，达到了全相合的移植效果。能否将以上两者结合起来，设计一种既能减轻移植并发症

10、，又不受HLA限制的方案，提高移植效果？研究表明，供者淋巴细胞在GVH中起重要作用。动物实验表明CTLA4-Ig能阻断共刺激信号，抑制淋巴细胞激活3。异烟腙衍生物TJU103能阻断CD4与MHC类分子结合，抑制CD4T细胞激活，我们的动物实验表明TJU103能抑制急性GVHD4。我们设想，在减少预处理强度的前提下，在体外阻断供者淋巴细胞活化，建立供、受者部分嵌合，并通过供者淋巴细胞输注方法使供、受者嵌合转化为完全供者造血，通过移植物抗白血病效应，达治疗白血病目的。我们用CTLA4-Ig和异烟腙衍生物TJU103在体外阻断供者淋巴细胞激活，成功地在非骨髓清除前提下将HLA A、B位点不合的供者外

11、周血干细胞移植给1例CML患者，移植后第25天造血重建。移植后第30，60天HLA基因分析均为供、受者嵌合造血，通过3次输注供者淋巴细胞的方法，移植后第120天供、受者嵌合造血完全转化为供者造血。患者脾脏由肋缘下6?cm进行性缩小至正常，骨髓及临床达完全缓解，表现出较强的GVL效应，达到了治疗目的。整个移植过程顺利，无严重不良反应和并发症，仅见一过性口腔浅表溃疡，至今无慢性GVHD，观察11个月受者呈稳定供者造血。本例移植实践提示：无需大剂量放、化疗毁灭宿主免疫功能，用比较温和的预处理方案可以建立稳定的供、受者嵌合造血；经供者淋巴细胞输注，供、受者嵌合造血可以转化为完全供者造血；在供、受者嵌合

12、造血向完全供者造血转化过程中伴随较强的GVL效应而无GVHD发生；供者造血细胞完全可以通过渐进性的逐步替代的方法替代受者造血，完成造血再建；GVL效应不一定伴随GVHD，即两者可以分离。  吴秉毅（510282广州，第一军医大学珠江医院血液科）郭坤元（510282广州，第一军医大学珠江医院血液科）严定安（510282广州，第一军医大学珠江医院血液科）宋朝阳（510282广州，第一军医大学珠江医院血液科）肖露露（广州市器官移植配型中心）参 考 文 献1，Slavin S, Nagler A, Naparstek E, et al. Nonmyeloablative stem

13、cell transplantation and cell therapy as an alternative to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic diseases. Blood， 1998,91:756-763.2，Henslee-Downey PJ， Abhyankar SH， Parrish RS， et al. Use of partially mismatched related donors extends access to allogeneic marrow transplant. Blood, 1997, 89: 3864-3872.3，Sykes M, Sheard MA, Sachs DH. Graft-versus-host-related immunosupression is induced in mixed chimeras by alloresponse against either host or donor lymphohematopoietic cells