糖尿病与骨质疏松症[1]

1、2022-1-141北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 向红丁向红丁 李梅李梅2022-1-142北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2022-1-143北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 中国糖尿病现状中国糖尿病现状p 病人剧增病人剧增p 危害巨大危害巨大p 可防可治可防可治2022-1-144北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科28.340.543%16.232.7102%53.264.121% 10.418.780%2002007 7 = = 2.462.46 亿亿20202525 = = 3.803.80 亿亿增幅增幅 555

2、5% %24.544.581%2007200720252025年糖尿病患病状况年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%2022-1-145北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科病人剧增病人剧增p 20102010年糖尿病病人年糖尿病病人2.852.85亿亿p 20352035年糖尿病病人将达到年糖尿病病人将达到4.384.38亿亿p 我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约5 56%6%，病人，病人总数约总数约60006000万，每天增加约万，每天增加约1 1万人，万人，每分钟约每分钟约7 7人人2022-1-146北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科危害巨大危害巨大p

3、给患者造成生活上的不便给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦以及肉体和精神上的痛苦p 并发症对健康和生命的威胁并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡甚至导致残废和早亡p 巨大的资金和资源上的浪费巨大的资金和资源上的浪费2022-1-147北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科中国糖尿病并发症中国糖尿病并发症疾病疾病比例比例高血压高血压31.931.91/31/3脑卒中脑卒中12.212.2冠心病冠心病15.9 15.9 1/31/3糖尿病足糖尿病足 5.0 5.0眼病眼病34.334.31/31/3肾病肾病33.633.61/31/3神经病变神经病变60.360.32/32/3

4、总计总计72.372.33/43/410/562022-1-148北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科并发症严重的原因：三低并发症严重的原因：三低p 认知率低认知率低p 治疗率低治疗率低p 达标率低达标率低2022-1-149北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科糖尿病花费糖尿病花费p 20102010年全世界糖尿病花费年全世界糖尿病花费37603760亿美元亿美元p 20352035年全世界糖尿病花费年全世界糖尿病花费将达将达49004900亿美元亿美元p 我国我国20102010年糖尿病花费年糖尿病花费250250亿美元亿美元2022-1-1410北京协和医院内分泌科北京协和医院内分

5、泌科三五防糖法三五防糖法p 不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点p 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车p 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标2022-1-1411北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科预防预防糖尿病糖尿病的的五五个要点个要点p 对糖尿病对糖尿病无知无知： 多懂点儿多懂点儿p 热量摄取过多热量摄取过多： 少吃点儿少吃点儿p 体力活动减少体力活动减少： 勤动点儿勤动点儿p 心理应激增多心理应激增多： 放松点儿放松点儿p 在必要的时候：在必要的时候： 药用点儿药用点儿20

6、22-1-1412北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科一一九九九九五五年年五五月月北北京京糖糖尿尿病病日日五驾马车五驾马车2022-1-1413北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科一一九九九九五五年年十十一一月月世世界界糖糖尿尿病病日日 五个小球五个小球 2022-1-1414北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标p 体重达标：体重达标：减肥对付臃肿的杀手减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手降糖对付甜蜜的杀手p 血压达标：血压达标：降压对付无声的杀手降压对付无声的杀手p 血脂达标：血脂达标：调脂对付油腻的杀手调脂对付油腻

7、的杀手p 血黏达标：血黏达标：降黏对付黏稠的杀手降黏对付黏稠的杀手2022-1-1415北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2022-1-1416北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p预期寿命延长，步入老年社会预期寿命延长，步入老年社会p体力活动减少体力活动减少p高热量食品摄入高热量食品摄入p糖尿病和骨质疏松症的发生率糖尿病和骨质疏松症的发生率均有明显增高均有明显增高我国骨质疏松现状我国骨质疏松现状2022-1-1417北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科Adapted from Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2:285-289髋部骨

8、折的预计患病率髋部骨折的预计患病率: (1000s)195020506003250195020506684001950205074237819502050100629髋部骨折流行病趋势髋部骨折流行病趋势2022-1-1418北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科糖尿病与骨质疏松症糖尿病与骨质疏松症p 1927 1927年年MorrisonMorrison等报道长期患糖尿病的等报道长期患糖尿病的儿童有骨发育延缓和骨萎缩儿童有骨发育延缓和骨萎缩p 1952 1952年年BerneyBerney等描述了糖尿病和骨质疏等描述了糖尿病和骨质疏松症同时存在松症同时存在p 迄今，学者们公认迄今，学者们公认

9、1 1型糖尿病病人容易发型糖尿病病人容易发生骨量减少和骨质疏松生骨量减少和骨质疏松p 2 2型糖尿病病人有型糖尿病病人有BMDBMD增高、正常和降低增高、正常和降低三种不同的报道，骨折发生率增多三种不同的报道，骨折发生率增多2022-1-1419北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折2 2的危险因素的危险因素p 高龄高龄 ( 70-80 ( 70-80 岁岁) )p 低体重低体重p 制动制动p 糖皮质激素糖皮质激素p 抗癫痫药物抗癫痫药物p 甲旁亢甲旁亢p 神经性厌食神经性厌食p 胃切除胃切除p 以往骨折史以往骨折史 p 1 1型糖尿病型糖尿病 Espallarg

10、ues, Osteoporosis Int 20012022-1-1420北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科骨质疏松性骨折的骨质疏松性骨折的1 12 2危险因素危险因素p女性女性p嗜烟嗜烟p缺乏光照缺乏光照p骨质疏松性骨折家族史骨质疏松性骨折家族史p早绝经早绝经p晚初潮晚初潮p低钙摄入低钙摄入p甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进p类风湿性关节炎类风湿性关节炎 p2 2型糖尿病型糖尿病Espallargues, Osteoporosis Int 20012022-1-1421北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 Brown & Sharpless, Clinical diabetes

11、, 2004DMDM多重骨质疏松性骨折危险因素多重骨质疏松性骨折危险因素骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素p 血糖控制欠佳血糖控制欠佳p 胰岛素相对或绝对不足胰岛素相对或绝对不足p 肾病肾病p 神经病变神经病变p 腹泻腹泻跌倒的风险跌倒的风险p 低血糖低血糖p 夜尿增多夜尿增多p 视力欠佳视力欠佳p 平衡能力欠佳平衡能力欠佳p 体位性低血压体位性低血压p 关节活动异常关节活动异常2022-1-1422北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 患者多年轻发病患者多年轻发病p 胰岛素缺乏胰岛素缺乏p 体形消瘦体形消瘦p 影响骨量的累积影响骨量的累积p 病情控制不良尿中丢失大量病情控制不良尿中丢

12、失大量 CaCa、P P、MgMg或大量蛋白尿或大量蛋白尿骨量减少多见于骨量减少多见于1 1型糖尿病型糖尿病2022-1-1423北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 2 2型糖尿病发病较晚型糖尿病发病较晚, ,骨量已经达到峰值骨量已经达到峰值p 不少患者体形肥胖不少患者体形肥胖, ,机械应力增加机械应力增加p 胰岛素水平正常或升高胰岛素水平正常或升高2 2型糖尿病患者的骨密度常正常型糖尿病患者的骨密度常正常2022-1-1424北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科糖尿病对骨代谢的影响糖尿病对骨代谢的影响T1DMT1DMT2DMT2DM骨量减少或疏松骨量减少或疏松较常见较常见较少较少

13、发病年龄发病年龄204040骨骼发育期骨骼发育期已达骨峰值已达骨峰值体型体型瘦者居多瘦者居多胖者居多胖者居多胰岛素水平胰岛素水平缺少缺少正常或增高正常或增高促进骨形成促进骨形成2022-1-1425北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科糖尿病对骨代谢的影响糖尿病对骨代谢的影响p 胰岛素和胰岛素样生长因子（胰岛素和胰岛素样生长因子（IGF-1IGF-1）为促）为促合成代谢激素，在膜内成骨过程中合成代谢激素，在膜内成骨过程中p 胰岛素缺乏，骨胶原合成不足，骨矿化不良胰岛素缺乏，骨胶原合成不足，骨矿化不良p 胰岛素治疗使糖尿病动物血胰岛素治疗使糖尿病动物血IGF-1IGF-1水平恢复水平恢复正常，

14、促进骨胶原合成，增加骨钙沉积正常，促进骨胶原合成，增加骨钙沉积2022-1-1426北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2022-1-1427北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科Diabetes & Metabolism 34（2008）193-205各型糖尿病类型均使骨折风险增高各型糖尿病类型均使骨折风险增高2022-1-1428北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科欧洲糖尿病骨质疏松和骨折危险性分析欧洲糖尿病骨质疏松和骨折危险性分析T1DMT1DMT2DMT2DM髋部骨折危险性髋部骨折危险性6.946.941.381.38RRRR（9595CI 3.25CI 3.2514

15、.7814.78）（9595CI 1.25CI 1.251.531.53）与非与非DMDM者相比者相比BMD ZBMD Z积分积分 椎体（椎体（X XSEMSEM）-0.22-0.220.010.010.410.410.010.01 髋部（髋部（X XSEMSEM）-0.37-0.370.160.160.270.270.010.01两型两型DMDM髋部骨折危险性均增加，髋部骨折危险性均增加，BMDBMD在在T1DMT1DM降低，降低，在在T2DMT2DM增加增加 P0.05Vestergaard P.Osteoporos Int 2007；18：4272022-1-1429北京协和医院内分泌科

16、北京协和医院内分泌科糖尿病与骨折糖尿病与骨折绝经后妇女绝经后妇女1111年间髋部骨折的影响因素：年间髋部骨折的影响因素：3208932089人中发生人中发生490490次髋部骨折（次髋部骨折（160/10160/10万人年）万人年）经年龄、吸烟、雌激素和经年龄、吸烟、雌激素和BMIBMI校正后校正后与非糖尿病患者相比（美国）：与非糖尿病患者相比（美国）：p T1DM T1DM髋部骨折的危险性增高髋部骨折的危险性增高12.212.2倍（倍（9595CI CI 5.05.029.729.7）p T2DM T2DM髋部骨折的危险性增高髋部骨折的危险性增高1.71.7倍（倍（9595CI CI 1.2

17、1.22.32.3）p 骨折发生率随糖尿病病程延长而升高骨折发生率随糖尿病病程延长而升高Nicodemus R K etal，Diabetes Care 2001，24（7）：11922022-1-1430北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2 2型糖尿病的骨折风险增加型糖尿病的骨折风险增加 Bonds DE， et al，J Clin Endocrinol Metab，2006； 91:34043410前瞻性，前瞻性，n = 5,285n = 5,285，平均年龄平均年龄=64.9=64.9岁，随访岁，随访=9.3=9.3年年RR（校正年龄、身高、体重、跌到）（校正年龄、身高、体重、跌到

18、）10.51.52.0全部骨折全部骨折小腿小腿/踝踝/膝膝足足上臂上臂/肩肩/肘肘手手/腕腕/前臂前臂腰椎腰椎/骶骨骶骨髋部髋部/骨盆骨盆/大腿大腿1.22（1.14-1.31）1.15（0.99-1.34）1.39（1.16-1.66）0.95（0.81-1.12）1.15（0.95-1.39）1.27（1.04-1.56）1.55（1.28-1.87）2022-1-1431北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2 2型糖尿病与骨折风险荟萃分析型糖尿病与骨折风险荟萃分析Janghorbani M, et al, Am J Epidemiol ，2007;166:4955055-0.1121

19、0 15 20髋部骨折发生的相对危险度髋部骨折发生的相对危险度 RR2022-1-1432北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2022-1-1433北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科0 /0-4/ 5-9 /10+年年无无/ 饮食或口饮食或口服药服药/ 胰岛素胰岛素无无/有有0-45/ 5-24%/ 25%+0-5/ 5-6/ 6-7/ 7+ mmol/LIVERS QR, et al，Diabetes Care, 2001； 24:11981203RR2022-1-1434北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科. Current Diabetes Reviews, 2010, 6

20、, 144-155 2022-1-1435北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科T2DMT2DM骨折风险增加的原因骨折风险增加的原因p骨强度下降骨强度下降骨密度下降（研究结果不一致）骨密度下降（研究结果不一致）骨质量下降（糖尿病微血管病变）骨质量下降（糖尿病微血管病变）p 糖尿病相关病发生症导致跌倒增加糖尿病相关病发生症导致跌倒增加糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病大血管病变（中风等）糖尿病大血管病变（中风等）低血糖发作低血糖发作p 糖基化终末产物糖基化终末产物2022-1-1436北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科骨密度骨密度(70%)(70%

21、)骨质量骨质量(30%)(30%)+几何学和微结构几何学和微结构骨转换率骨转换率矿化程度矿化程度损伤累积损伤累积基质基质 / / 胶原质量胶原质量aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3骨强度骨强度糖尿病损害骨强度导致骨折糖尿病损害骨强度导致骨折Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 20012022-1-1437北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p T2DM T2DM妇女妇女BMDBMD并不能灵敏评估并不能灵敏评估 椎体骨折的危险性椎体骨折的危险性 Yamamoto M etal.Ca

22、lcif Tissue Int .2007；802022-1-1438北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科骨密度非影响骨折风险的唯一因素骨密度非影响骨折风险的唯一因素骨容量骨容量骨结构骨结构骨质量骨质量跌倒风险跌倒风险跌倒的影响跌倒的影响骨骼强度骨骼强度骨折风险骨折风险跌倒的方式跌倒的方式能量的消减能量的消减外部保护装置外部保护装置神经肌肉功能神经肌肉功能环境风险环境风险年龄年龄2022-1-1439北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科跌倒与骨折的关系跌倒与骨折的关系p 95% 95% 的髋部骨折由跌倒引起的髋部骨折由跌倒引起p 5% 5% 的跌倒会引起骨折的跌倒会引起骨折F跌倒跌倒骨折骨折Nyberg L, J Am Geriatr Soc 1996Nyberg L, J Am Geriatr Soc 19962022-1-1440北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科T2DMT2DM患者跌倒风险增加患者跌倒风险