损伤引起的出血,是否一直血流不止———引言

1、损伤引起的出血，是否一直血流不止？引言第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱 教 学 目 标1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇。 2.掌握DIC的发病机制，机体变化和临床表现。 3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。 4.了解DIC的防治原则。 第一节 概 述机体的凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。正常止血过程血管的痉挛血小板的激活、黏附、聚集于损伤血管的基底膜，形成松软的血小板血栓由于凝血系统的激活在局部引起血液凝固，形成纤维蛋白凝块。凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活，即可达到局部止血的作用，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。一

2、、机体的凝血功能（一）凝血系统及其功能（二）血小板在凝血中的作用二、机体的抗凝作用三、纤溶系统及其功能四、血管内皮细胞VEC在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用1. VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。因而不会使凝血系统启动。2.VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等。3.VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程。4.VEC的抗凝作用：VEC可产生TFPI，抑制外源性凝血系统的启动。VEC表面可表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用。VEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用。VEC的结构一旦破坏，上述抗凝作用则

3、发生障碍，表现出明显的促凝作用。第二节 凝血与抗凝血功能紊乱一、凝血因子的异常二、血浆中抗凝因子的异常三、血浆中纤溶因子的异常四、血细胞的异常五、血管的异常第三节 DIC(disseminated intravascular coagulation,DIC)。 一、概念 在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。这种病理过程被称为DIC    DIC的特征：凝血功能失常  &

4、#160; DIC的主要形态学变化：广泛微血栓形成 。   DIC的临床特点：四大改变（出血，休克，器官功能障碍，贫血） 。   DIC是病理过程 二、DIC的分期     1.高凝期     特点：凝血系统激活，a­ 。    表现：血液凝固性­（高凝），微血栓形成 。    2.消耗性低凝期     特点：凝血物质减少，纤溶系统激活。     表现：血液

5、凝固性¯（低凝） ，出血 。    3.继发性纤溶亢进期     特点：纤溶酶­ ­ ­，FDP ­ 。    表现：血液凝固性¯ ¯ ¯ ，出血加重 。三、DIC的分型    1.按发生速度分型：    急性型    亚急性型    慢性型    2.按代偿情况分型    代偿型 失代偿型 过度代偿型 &#

6、160;   凝血因子 消耗=生成 消耗>生成 消耗<生成     DIC程度 轻 急,重 慢性，恢复期     症状 不明显 典型 不典型 实验室检查 凝血因子 凝血因子 四、DIC的原因和发病机制（一）正常的凝血和抗凝血机制 1.凝血过程： 凝血酶原激活物的形成 凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia） 血小板在凝血过程中的作用      （1）血小板的生理特性：粘附，聚集，释放    &#

7、160; （2）激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。 2.抗凝血机制       细胞抗凝        （1）单核吞噬细胞系统        （2）肝细胞       体液抗凝        （1）丝氨酸蛋白酶抑制物 （AT-等）  

8、60;     （2）蛋白质C（PC）系统        （3）组织因子途径抑制物（TFPI） 3.纤维蛋白溶解系统（1）纤溶酶原的激活    （2）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解 纤维蛋白溶解过程 ：      纤溶酶原激活物形成       纤溶酶原纤溶酶           &

9、#160; 纤维蛋白(原)FDP （二）DIC的病因和发病机制 DIC由多种病因引起 1.感染性疾病 2.恶性肿瘤（特别是肿瘤转移，急性早幼粒白血病 ） 3.产科意外（羊水栓塞，胎盘早剥，宫内死胎） 4.严重创伤，手术 凝血系统的激活 1.启动外源性凝血系统       启动步骤：       组织因子（tissue factor,TF）释放,并与因子结合。       原因：组织损伤释放TF     &#

10、160; VEC损伤表达TF       机制：       组织因子的活性       组织 组织因子活性（µ/mg）       肝脏 10       肌肉 20       脑 50       肺脏 50   

11、    胎盘蜕膜 2000 2.启动内源性凝血系统       启动步骤：因子活化。       原因：异物入血，激活       VEC损伤，胶原暴露，激活 机制：       1）固相激活       2）液相激活 3.血细胞破坏，血小板被激活1）血小板被激活     

12、60; 原因：血管内皮细胞损伤 机制：血管内皮细胞损伤“粘附反应”暴露膜受体血小板粘附聚集血小板释放反应 2）白细胞损伤       原因：内毒素，白血病 机制：内毒素，白血病释放、表达组织因子 外源性凝血系统激活 3）红细胞损伤       原因：血型不合输血，免疫性溶血 机制：红细胞损伤 ADP释出 血小板激活 血小板 黏附聚集   磷脂释出凝血因子浓缩凝血酶生成     4.促凝物质入血，激活凝血系统 胰蛋白酶入血®凝血酶原激活  

13、0;    蛇毒入血® 激活凝血酶原       激活因子       使纤维蛋白原凝固 血管运动活性和血液流动性的改变       不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除       有利于Fbn在局部沉降 纤溶功能失调      纤溶活性降低    继发性纤溶功能增强 五、影响DIC发生发展的因

14、素 （一）单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损 MPS功能受损 全身性Shwartzman反应（GSR）      i.v内毒素®24h® i.v内毒素®DIC      i.v二氧化钍®24h ®i.v内毒素®DIC      第一次注入单核吞噬细胞系统（MPS）被封闭 ；第二次注入引起DIC。（二）血液凝固的调控失调     PC或AT      

15、;   抗凝血功能         诱发DIC （三）肝功能严重障碍 肝功能严重障碍合成凝血因子   抗凝物质(AT- ,PC,PS)   促纤溶物质 （纤溶酶原）灭活凝血因子(a,a,a)能力   MPS清除功能释放TF和溶酶体酶(若肝坏死)凝血、抗凝、纤溶紊乱诱发DIC   （        四）血液的高凝状态 n 原因：妊娠，酸中毒，抗磷脂综合征 机制：妊娠血小板及凝血因子增多 抗凝及纤溶物质减少 胎盘纤溶抑制物增多 酸

16、中毒内皮受损 肝素活性降低 凝血因子活性增高 血小板聚集性加强 （五）微循环障碍 循环障碍血流速度血液泥化淤滞红细胞聚集 血小板黏附聚集 活化的凝血因不易清除 内皮受损，酸中毒激活凝血系 肝，肾低灌流清除功能   六、DIC的功能代谢变化（一）出血 w   机制： 凝血功能障碍 w   1.凝血物质被消耗 w   2.纤溶系统激活 w   3.FDP的抗凝作用 w   4.血管损伤 FDP的概念  纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白

17、降解产物（FDP）。 FDP的种类： FDP的作用 w 抗凝血 w 1.X、Y、D片段抑制纤维蛋白单体聚合； w 2.Y、E片段有抗凝血酶作用； w 3.抑制血小板粘附、聚集。 FDP的检查 w 血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracogulation test，3P试验） w 原理： w 正常：（） w DIC：（） w 意义：检查FDP X片段的存在。 w 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）(+) w  原理：检查FDP X片段的存在 w

18、0;D二聚体检查 w D二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白的产物 w DIC诊断的重要指标 w 是反映继发性纤溶亢进的重要指标 （二）器官功能障碍 机制 与下列因素有关 w   微循环灌流障碍 w   缺血与再灌注损伤 w   白细胞激活和炎症介质的损伤作用 w   器官功能障碍作为后果对其他脏器产生的影响.（三）休克 w  机制：循环功能障碍 w    1.有效循环血量心输出量微循环障碍 w    (1)微血栓形成阻塞微血管 w    (2)心肌内微血栓形成心脏损害心输出量 w    (3)广泛出血血容量 w    2.微血管扩张,通透性 w    (1)激肽,补体系统(+) w    (2)FDP w  DIC与休克互为因果,形成恶性循环.。 （四）微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia, MHA)