医院感染管理组织的工作制度及职责

1、医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下 开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染 管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理 制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制 度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理 制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行 审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决 有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召 开。、医院感染管理科工作制度1、加强业

2、务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业 务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织 实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核， 核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染 各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染 病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时， 及时组织人员

3、进行现场调 查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性 检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等 严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室， 对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意 见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提咼 医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正 确处理医疗废物。、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染 各项规章制度。2、各

4、科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医 院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预 防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握医院感染诊断标准,提高医院感染诊断水平， 有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在 24小时内报告院感科，如有流行 暴发倾向及时报告。主要监测指标:(1 )医院感染发病率W 8%，漏报率W 10%。(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率 100%(3)紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm25、建立严格的科室清

5、洁、消毒与隔离制度，对不同传染 源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施 要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、 收集、存放、登记、交接、运送、 焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应 符合医疗废物管理条例要求。四、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握 医院感染诊断标准 并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染 病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院 内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感

6、染病例登记表，感染管 理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及 漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告 外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进 行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度 写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况 及时汇报和反馈。院感职责、医院感染管理委员会职责1、根据中华人民共和国传染病防治法、消毒

7、管理 办法、医院感染管理办法、消毒技术规范以及有 关政策、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、 医院感染诊断标准并监督实施。2、根据综合医院建筑标准 、医院消毒卫生标准 等有关预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重 点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提 出意见。3、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重 点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、 人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行 审核，对其工作成效进行评估。5、建立会议制度，每年至少两次召开会议，研究、协调 和解决有关医院感染管理方面的重

8、大问题；遇有紧急问题时 随时召开会议。6、开展我院医院感染管理研究， 全面负责医院感染管理 的质量、技术指导并监督改进措施的实施。7、建立有效的医院感染监测控制系统， 充分利用各种信 息资源，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科职责1、根据卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准， 拟定全院感染控制规划、工作计划，组织制定医院各科室医 院感染管理制度，经批准后，具体组织实施，监督评价。2、负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能 的培训考核。3、负责全院医院感染发病情况的监测， 定期对医院环境 卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析 监测结果，发现问题，制定控

9、制措施，并督导实施。4、对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析，组织实 施控制措施，每月对监测资料进行汇总分析，并提出对策， 每季度向院长、医院感染管理委员会汇报。5、参与药事管理委员会有关抗感染药物应用的管理， 助拟订合理用药的规章制度，参与并监督实施。6、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，对 其储存，及用后处理进行监督。7、负责医疗废物管理，对其产生、存储、处理情况进行 监督指导。8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染 控制的动态，并向全院通报。三、医院感染管理科科长职责1、在主管院长领导下，负责本科室业务及行政管理。2、依据国家医院感染的法律法规，制定本科室年度工作

10、 计划并组织实施。3、负责全院医院感染病例、传染病报告、医疗废物处理 质量检查，将医院感染信息反馈给科室。4、掌握医院感染发病情况，与科室沟通，指导科室医院 感染的控制工作。5、及时向主管院领导汇报医院感染信息，控制医院感染 动态。6、完成医院感染岗前培训。7、监督夏季灭蚊蝇，蟑螂、灭鼠、等环境卫生工作完成 情况。8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作任 务。四、医务科医院感染管理职责1、支持、协助院感科组织全体医师和医技人员参加医院 感染预防控制知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规 程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院 感染管理的规章制度。

11、3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关 科室、部门开展感染调查与控制工作，并根据需要及时进行 医师人力调配，组织对病人的积极救治和善后处理。五、护理部医院感染管理职责1、组织全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培 训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、 灭菌与隔离技术规程、一次性使用医疗用品的管理以及医疗 废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时， 根据控制感染需要 进行护士人力资源的调配。六、行政后勤医院感染管理职责1、按照国家和医院的相关规定， 负责组织医院医疗废物 的收集、转运和无害化处理（焚烧）工作。2、按照国家医院污水

12、排放标准， 负责组织医院污水的处 理、排放工作。3、监督医院食堂的卫生管理工作及饮食卫生安全工作， 符合中华人民共和国食品卫生法的要求。4、加强对洗衣房工作的监督管理， 按照医院感染管理的 相关规定，严防造成交叉感染。5、负责组织、 督查后勤人员的医院感染管理知识的学习 和职业防护工作，避免造成有关医院感染的职业伤害。七、门诊部医院感染管理职责1、负责门诊部、急诊室、供应室、发热门诊的医院感染 管理工作，组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的 学习和技能培训。2、监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、 抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院 感染管理制度的执行情况。3

13、、发生医院感染流行或暴发趋势时， 统筹协调医院感染 管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作；根据需要 进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。八、医院感染管理小组职责1、临床科室医院感染管理小组由科主任、 护士长及兼职 监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感 染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定 管理制度并组织实施。2、严格执行医院感染控制制度， 降低本科室医院感染发 病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理 科，并积极协助调查。3、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。5、督促本科室

14、人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度，。6、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。九、兼职监控医师职责1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医 院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员 的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3 、熟练掌握医院感染诊断标准， 参加本科医院感染病例会诊，向经管医师就预防控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理 科，积极采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术 的应用，协助住院医师

15、对感染患者实施抗感染治疗，合理使 用抗生素。、兼职监控护士职责1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督 促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作 常规的落实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通 报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报 率，预防和控制感染。3、监督检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，和一次 性医疗用品使用及用后处理情况。4、负责本病区医院感染管理知识的宣传， 并组织科内护 理人员参加有关培训。、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手） 技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理

16、应用原则，做到合理、安全、 经济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例， 及时送病原学检验， 查找感染源、 感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人， 并于 24 小时内填报医院感染病历报告卡，送至医院感染管 理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理 科，并积极协助调查。5、积极参加医院感染相关法律法规、 医院感染管理相关 工作规范和标准、专业技术知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。7、严格执行医院医疗废物分类收集制度， 减少污染及损 伤。二、医技科医院感染管理职责1、医技科医院感染管理小组由科主任、付主任组成，在科主任领导下，负责临床检验、心电图、脑电图、B 超室医院感染管理的各项工作，并且根据本科