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1、工程材料试验（检验）样品送样单编号:工程名称五凤中心幼儿园委托单位唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司取样人徐有成工程地点五凤镇新城区建设单位迁安联钢九江钢铁公司取样见证人样品 情 况序号名称数量产地使用部位代表数量试（检）验目的设计要求取样日期1泵送砼配合比金堂五凤CFG桩泵送砼配合比C20委托单位：（公章）年 月日检测单位：收样人：收样时间：年 月曰编号:工程名称五凤中心幼儿园委托单位唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司取样人徐有成工程地点五凤镇新城区建设单位迁安联钢九江钢铁公司取样见证人序号名称数量产地使用部位代表数量试（检）验目的设计要求取样日期样1碎石40Kg金堂五凤CFG桩400m

2、3常规检验5-20 mm2C20品3情45况678委托单位：（公章）检测单位：年 月日收样人：收样时间：年月 日编号:工程名称五凤中心幼儿园委托单位唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司取样人徐有成工程地点五凤镇新城区建设单位迁安联钢九江钢铁公司取样见证人序号名称数量产地使用部位代表数量试（检）验目的设计要求取样日期样1砂40Kg金堂五凤CFG桩400m3常规检验中砂2C20品3情45况678委托单位：（公章）检测单位：年 月日收样人：收样时间：年月 日编号:工程名称五凤中心幼儿园委托单位唐山市新地城市建设岩 土工程有限公司取样人徐有成工程地点五凤镇新城区建设单位迁安联钢九江钢铁公司取样见证人样

3、品 情 况序号名称数量产地使用部位代表数量试（检）验目的设计要求取样日期1粉煤灰30Kg唐山陡河电厂CFG桩25T常规检验二级2C20345678委托单位：（公章）年 月日检测单位：收样人：收样时间：年 月曰编号:工程名称五凤中心幼儿园委托单位唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司取样人徐有成工程地点五凤镇新城区建设单位迁安联钢九江钢铁公司取样见证人序号名称数量产地使用部位代表数量试（检）验目的设计要求取样日期样1水泥20KgCFG桩200T常规试验PO32.5口口2C203情4况567委托单位：（公章）检测单位：年 月日收样人：收样时间：年月 日编号:工程名称五凤中心幼儿园委托单位唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司取样人徐有成工程地点迁安市滨河村建设单位迁安联钢九江钢铁公司取样见证人序号名称数量产地使用部位代表数量试（检）验目的设计要求取样日期1标养砼试块1组现场CFG桩

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