系统评价和临床指南

1、系统评价系统评价 顾明君临床观察结果两种情况临床观察结果两种情况不真实的结果不真实的结果、因系统误差（偏倚）的引、因系统误差（偏倚）的引入造成临床结果不正确入造成临床结果不正确、因机遇造成的观察结果不、因机遇造成的观察结果不正确正确 真实的结果真实的结果 观察结果是正确的 (仅在排除其他干扰因素之后，才接受这一解释)针对某一主题查阅收集阅评分析综合医学原著文献综述文献综述文献综述文献综述u反映学科新动态新进展u满足医教研及决策管理的需要综述的类型综述的类型u叙述性的文献综述：定性u系统综述：定性、定量叙述性综述的撰写叙述性综述的撰写u确定综述的目的确定综述的目的u确定检索主题及主题词确定检索主

2、题及主题词u充分利用检索资源充分利用检索资源u设计检索重点内容设计检索重点内容u阅读评价总结科学的数据阅读评价总结科学的数据u撰写综述撰写综述u推广应用接受检验推广应用接受检验系统综述定义系统综述定义 针对某一主题系统收集所有已发表和未发表的文献，采用临流评价文献的原则和方法，筛选出合乎标准的文献，进行定量合成，并将合成的信息发表，推广应用，改进更新Meta-分析分析 Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。而系统评价是将多个临床研究按照预定的方法和标准进行合成，包括根据某一题目系统、全面地收集、选择、评价和分析相关的文献资料，得出综合结论并定

3、期进行更新。系统综述的撰写步骤系统综述的撰写步骤u立题u制定计划书u收集文献u确定入选文献u评价文献u收集符合标准的文献中的有关数据并录入综述管理器u综合分析评价整理报道u更新补充一、立题一、立题 首先应确立研究的主题。首先应确立研究的主题。一篇综述最好只研一个主要问一篇综述最好只研一个主要问题，但是在研究的主要问题明题，但是在研究的主要问题明确后，还可以同时研究次要问确后，还可以同时研究次要问题。题。二、计划书二、计划书u题目u研究背景u研究目的u检索方法与策略u选择合格文献的标准u评价文献的方法u收集和分析数据的方法三三.资料的获取资料的获取(1)u通过对MEDLINE,EMBASE等电子

4、资料库进行检索.u通过各种方式获取未发表的文献及正在进行研究的文献(个人通信方式,检索载有未发表文献的电子资料库,循证医学中心资料库三三.资料的获取资料的获取(2)u对相关文献的获取方式在系统综述中应据实加以描述。u对查找到的文献，应根据预先设定的入选标准判断其是否能纳入。四、文献选择四、文献选择 根据研究的主题确定纳入文根据研究的主题确定纳入文献的入选标准及排除标准。入选献的入选标准及排除标准。入选标准及排除标准包括以下内容：标准及排除标准包括以下内容：实验设计的类型，样本大小，干实验设计的类型，样本大小，干预和对照的措施，测量的数据结预和对照的措施，测量的数据结果等。果等。 五五.对入选文

5、献的质量进行评价对入选文献的质量进行评价u对纳入的单个研究进行方法学的评价,根据各独立研究质量的高低给予不同的处理。作为纳入的入选标准之一，或将其作为合并检验时的权重。u对每一篇入选文献进行质量评价时，应有两名以上的综述者应用同一标准单独进行。评价文献质量评价文献质量u内在真实性u外在真实性u影响结果解释的因素六六.资料的摘录资料的摘录(1)u对需要摘录的内容应当根据研究的主题在综述开始之前预先设定好.u摘录的内容必须与所研究的主题密切相关。u在资料摘录过程中遇到对同一结果不同的实验研究有不同的表达方式时应尽量选用最容易理解的数据表达方式，将其余的表达方式进行转化。u对于定性资料，可通过查找原

6、始结果的方法，尽量统一成定量资料。六六.资料的摘录资料的摘录(2)u对那些可能对实验结果及其普遍性产生影响的研究对象的情况加以摘录。如种族,年龄，性别,所研究疾病的诊断标准及疾病严重程度分级。u由于同一篇文献可能发表于不同的杂志上，另外一部分受试者的资料可能同时出现于两项独立研究中，故在数据收集时必须注意避免对此类数据结果出现重复收集。收集内容收集内容u一般资料u研究特征u结果测量七七.数据结果的统计分析数据结果的统计分析(1) 对各独立研究的数据结果合并进行Meta-analysis时，假定各独立研究的结果是同质的，各研究间现有结果的不同仅仅是由于抽样误差造成的，因此综合各独立研究的结果进行

7、合并，理论上因增大了样本含量，故随机误差将减小。七七.数据结果的统计分析数据结果的统计分析(2)u在应用Meta-analysis对数据结果进行统计合并之前，应首先对其进行同质性检验。u对统计学检验证实有明显异质性的数据结果，应尽量查找造成异质性的原因。u如果有明显的具有理论基础的影响因素，则可以按此因素重新分组，进行亚组分析。定性分析定性分析(non-quantitativesynthesis)： 采用描述的方法，将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入研究的情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释。 定

8、量分析定量分析(quantitative synthesis)u同质性检验uMeta-分析u敏感性分析 同质性检验同质性检验(homogeneity) 指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验结果有显著性差异，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间是否有重叠，如果可信区间差异太大，则不适合将不同研究的结果进行合成。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验有显著性差异，则不宜将不同研究的结果进行合成。 Meta-分析分析 应根据资料的类型及评价目的选择效应量和统计分析方法。例如：对于分类变量，可选择比

9、值比、相对危险度、危险度差值和防止一例事件发生需要治疗同类患者的人数等作为效应量表示合成结果。对于连续性变量，当结果测量采用相同度量衡单位时应选择加权均数差值，而当结果测量采用不同的度量衡单位，则应选择标化的均数差值。 敏感性分析敏感性分析(sensitivityanalysis) 指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法(固定效应或随机效应模型)和效应量的选择(比值比或相对危险度)等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。 八八.对结论的解释对结论的解释 在解释结论时,必须考虑到影响此结论准确性的各种因素。如资料检索是否全面，各独立

10、研究间的异质性以及纳入研究的受试者的年龄性别组成,疾病严重程度等方面的不同（因为这些将影响结论的适用范围）等。系统评价的论证强度系统评价的论证强度u纳入研究的设计方案u每个研究的质量u是否存在重要的方法学局限u合成结果的效应值大小和方向u是否存在剂量效应关系推广应用性推广应用性u干预措施对患者的利弊关系u纳入系统评价的研究，其研究对象是否与你的患者情况相似?是否存在生物学、社会文化背景、依从性、基础危险度、病情等方面的差异。 u对干预措施的利弊和费用进行卫生经济分析。u对医疗和研究的意义：系统评价的结果对临床医师和卫生决策者的实用价值、对今后研究的指导意义，目的在于帮助医务工作者和决策者进行正

11、确的选择和应用，为进一步的研究导向。 九、更新系统评价九、更新系统评价 影响系统评价质量的主要因素影响系统评价质量的主要因素及相应处理措施及相应处理措施一一.相关文献检索的全面性相关文献检索的全面性u全面的检索一切与所研究的主题相关的文献是保证系统评价质量的基础。u通过电子资料库进行检索u通过各种方式获取未发表的文献。如通过个人通信方式，检索载有未发表文献的电子资料库等。一一.相关文献检索的全面性相关文献检索的全面性出版偏倚（publication bias) 有统计学意义的阳性结果较阴性结果更易发表。因此仅仅检索发表的文献，在系统评价时将产生出版偏倚（publication bias)，对合

12、并检验的结果的正确性产生影响。一一.相关文献检索的全面性相关文献检索的全面性失效安全数 (Fali-Safe number) 其含义是系统评价有显著意义的结论需要多少个阴性结果才能使其逆转。失效安全数值越大，偏倚的影响越小，结论的可靠性越好。一一.相关文献检索的全面性相关文献检索的全面性(语种语种language bias) 在文献的检索过程中，对语言的限制也是影响文献获取全面性的一个很重要的 因 素 。 语 种 限 制 可 以 影 响 M e t a -analysis的结果。这种偏倚称为Tower of Babel bias。并且认为如果以其他语种发表的文献较未发表的文献具有更高质量的话,

13、那么Tower of Babel bias对合并结果的影响将超过出版偏倚。二二.纳入系统评价的文献的质量纳入系统评价的文献的质量11、不考虑纳入的各独立研究的质量,在合并分析时给予平等的看待,是不合适的。2、将对纳入文献的质量评分结果结合到Meta-analysis的统计合并分析中去。二二.纳入文献的质量纳入文献的质量2 将质量评分作为入选标准的一项内容,规定纳入文献的一个最低的质量分值,将低于此分值的文献排除在Meta-analysis之外。此最低分值的制订可以取所有相关文献质量评分的中位数或平均值,也可以参考既往研究的结果二二.纳入文献的质量纳入文献的质量3 按照分值给予每篇独立研究的结果

14、以不同的权重,这样可以使质量越高的独立研究的结果对合并结果产生越大的影响.还可以将独立研究的结果按质量评分的高低次序排列,在进行统计量合并时,自高至低依次累积进行,可较为明了的显示质量高低对合并结果的影响。三三.各独立研究间的异质性各独立研究间的异质性1 Meta-analysis是假定每个独立研究都能提供反映总体效应大小的样本估计值.即各独立研究都是检验一个共同假设,各研究结果的不同仅仅是由于抽样误差造成的。三三.各独立研究间的异质性各独立研究间的异质性2 事实上纳入Meta-analysis各独立研究往往是不同质的。实际上我们也不能苛求各独立研究完全齐同,因为这必将影响合并结果的适用范围,

15、从而使Meta-analysis变得毫无意义。但是异质性太大也会削弱合并结果的说服力。三三.各独立研究间的异质性各独立研究间的异质性3 对每种类型的统计量,现在都有相应的统计方法可对其异质性进行检验,可参考Meta-analysis研究资料的常见统计分析方法一文。三三.各独立研究间的异质性各独立研究间的异质性4 对异质性无统计学明显差异的数据进行合并时可用固定效应模型,而有统计学明显差异时,则需选用随机效应模型。三三.各独立研究间的异质性各独立研究间的异质性5 尽管造成异质性的原因是多方面的,但还是应尽量寻找原因,并在对结论的解释时对可能的原因详细描述,使读者对结论能有更合理的判断。u正确的应

16、用系统综述u可以改进和提高由于样本太小对统计效能的影响，u进一步确定某些研究结果不一致时的可靠性，u得出更能反映真实情况的结论。u运用不当能导致引出错误的结论。展望展望 系统评价的方法并不能取代大规模多中心的临床试验.因为后者属于真正的实验性研究,其论证因果关系的强度及可信度高于前者。但因后者往往难于实施,而只要正确的实施,系统评价有其广阔的运用前景。 叙述性文献综述叙述性文献综述u研究的问题u原始文献来源u检索方法u原始文献的选择u原始文献的评价u结果的合成u结论的推断u结果的更新u涉及的范畴常较广泛u常未说明、不全面u常未说明u常未说明、有潜在偏倚u评价方法不统一u多采用定性方法u有时遵循

17、研究依据u未定期更新系统评价系统评价u研究的问题u原始文献来源u检索方法u原始文献的选择u原始文献的评价u结果的合成u结论的推断u结果的更新u常集中于某一临床问题u明确，常为多渠道u有明确的检索策略u有明确的选择标准u有严格的评价方法u多采用定量方法u多遵循研究依据u定期根据新试验进行更新u是否收集了所有相关文献u是否无偏倚地列出所有的文献u是否对引用文献进行了科学评价u是否对文献资料进行了恰当地分析和综合叙述性综述的评价叙述性综述的评价系统评价的应用系统评价的应用u临床医疗u临床科研u医学教育u卫生决策u反映学科动态对系统综述的评价对系统综述的评价 一篇完整的系统综述应包括以下几个方面的内容

18、：研究设计，综合能力，偏倚控制，统计分析，灵敏度分析及结果应用。.提出的要研究的问题，是否明确，是否有临床重要意义，在生物学方面是否可信。.收集文献的方法是否正确？收集的文献是否全面？特别是不应遗漏对研究结果有影响的重要的研究文章。.是否列出所有被分析的研究，并确定了应除外的研究，而且考虑到它们对结果的影响作用。.信息的主要来源是来自随机对照研究，还是非随机对照研究；信息来源的不同对结果的判断有无影响？ .被分析的各文献中所描述的对象是否十分详细，而且代表了一组与你临床工作相接近的病人，是否十分详细地描述了治疗措施及暴露因素，各研究问题是否一致。.用什么标准来决定多个彼此几乎相同的研究可以放在一起分析，这样做有无统计学和生物学上的意义？ .在选择了采用的文献和合并资料时，是否采取措施除外偏倚。.是