骨质疏松症重点学习的重点学习的教案.doc

1、骨质疏松症1、 概念(一) 定义：本病为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病。主要表现为单位体积内骨量降低，骨基质有 机成分及钙盐沉着均减少，但基本结构保持不变。临床表现主要为骨痛和骨折,X射线表现则以骨皮质变薄及骨小梁减少为特征。(骨骼病理图)临床上以骨矿 密度(bone mineral density,BMD )或骨矿含量(BMC)来反映骨密度。骨软化、佝偻病 为骨钙缺乏，骨胶质不缺乏，没有明显密度降低。(-) 分类：原发性、继发性；原发性又分为I型和H型。1 .继发性骨质疏松症：内分泌性疾病、骨髓增生性疾病、药物性如癫痫用药 使骨量减少、

2、营养缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、废用性骨丢失、其它2 .原发性骨质疏松症：I型：绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丢失，椎骨压缩和槎骨远端、股骨颈骨折较常见， 骨转换率增高即高转换型OP；II型：老年性骨质疏松症一一是由衰老引起的骨小梁和骨皮质逐渐丢失，椎 骨楔形骨折和髓部骨折较常见。2、 病因与发病机制正常骨代谢主要以骨重建(bone remodeling )形式进行。骨组织不断吸收旧骨，生 成新骨。(一) OP病因未明，可能与下列多种因素有关：1 .遗传素质如基因多态性；2 .内分泌如雌激素缺乏-绝经

3、后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、1-25(OH) 2D3 缺乏；3 .生活方式如缺少运动、膳食营养不平衡等。()发病机制生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。 随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。破骨细胞（osteoclast）活性增强，同时成骨细胞（osteoblast） 活性相对减弱，出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增宽，最终导致骨体积减少和骨 小梁彼此连结的破坏，从而造成骨质疏松。（骨量一年龄图）PMOP发病机制雌激素缺乏通过多种细胞因子激活破骨细胞，促进骨吸收。 （模式图）3、 临床表现与诊断标准病例1病史：68岁女性，以糖尿病就诊内分泌科，血糖控制好，诉近

4、来腰背痛明显，要求开几贴膏药。查体：驼背，身高152cm,年轻时身高158cm,月经14岁初潮，40岁闭经，曾经服用强的松治疗过敏。X线表现及临床诊断。病例274岁女性，上卫生间时跌坐在地，X线诊断为股骨骨折，骨质疏松症伴股骨骨折。（1） 临床表现：1 .无症状一"silent disease11 ：体检发现，X线改变透过度增加，骨松质减少，骨皮质变薄，相对清晰。横向骨小梁减少，纵向骨小梁相对增加，呈“栅栏状”； 压缩性骨折。2 .骨痛一腰背痛和腿痛最常见3 .骨折一椎体、骸部、槎骨 ：常由轻微创伤诱发。4 .体形改变 一驼背：身高缩短，腹部突出，肺活量下降，返流性食道炎（2） 诊断

5、程序一一骨量减少诊断分型是决定不同治疗方案的基础。诊断流程包括四部分：第一，在高危人群中进行骨密度筛查，确定骨密度降低；第二，通过血钙、甲状旁腺激素、维生素D的检查排除 继发骨质疏松；第三，根据年龄、性别等临床表现区分为I型或n型；第四，明确骨代谢转 换率。（三）诊断程序一一原发性OP的分型2种原发性骨质疏松的病理基础及临床表现不同，在临床上，年龄及性别是判断分型的主要指标。年龄女：男骨丢失骨丢失速率主要病因骨折部位甲状旁腺功能肠钙吸收1,25-（0 H）2D?生成雌激素治疗反应I型（绝经后）50 65 岁> 6 ： 1小梁骨为主加速性雌激素缺乏脊椎骨为主受抑制降低继发性减少早期用雌激素

6、治疗有效II型（老年性）70岁以上> 2 ： 1小梁骨和皮质骨匀速性衰老脊椎骨和嵌部被刺激降低原发性减少疗效较差四）诊断程序一一骨代谢转换率现有治疗药物均是针对高转换型，对低转换型无明确效果。高转换型低转换型骨形成指标血碱性磷酸酶t, f-A血骨钙素f ,-A血1型胶原竣基前肽f ,I, 一骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶1, 一尿毗咤咻和脱氧毗咤咻f ,-A尿钙/尿肌酎比值t ,-A（五）诊断标准利用骨密度计测定骨矿密度（Bone mineral density , BMD）,以同性别年青人骨峰 值为标准，被测者与之比较。按WHO标准：骨量减少-1SD为低骨量，减少超过SD为骨质疏松按中

7、国标准：lSD为正常；一 12SD为骨量减少；一 2SD为骨质疏松症；- 2SD 伴骨折为严重骨质疏松症（BMD测定示意图）四、 治疗骨吸收抑制剂：钙剂（血钙增高，骨吸收减少）；VitD及衍生物；雌激素类（减少骨吸 收）；降钙素（减少骨吸收）；二瞬酸盐；选择性雌激素受体调节剂（SERM）（一）一般治疗：1 .运动2 . 钙剂：摄入元素钙800 1200mg/do国人膳食中平均含元素钙400600mg/d不论何种OP均应补钙，元素钙 0.6g/d钙剂只起辅助治疗的作用副作用：高钙血症、现代碱-乳综合征在选择钙剂时要兼顾元素钙含量、价格、方便程度等几方面因素。几种钙剂的比较元素钙价格每天服600m

8、g月费钙剂元素钙含量规格价格 比:0.1g元素钙需要量（元）复方碳酸钙（钙尔奇D） 600mg/片30片/瓶氨基酸整合钙（乐力）275mg/片30片/瓶氧化钙（活性钙）50mg/包20包/盒12氧化钙（盖天力）25mg/片48片/瓶24苏糖酸钙（巨能钙）80mg/片30片/瓶46碳酸钙（龙牡壮骨冲剂）35mg/包40包/盒17葡萄糖酸钙+磷酸钙150mg/支30醋酸钙（盖世宝）150mg/片15片/盒葡萄糖酸钙90mg/支10支 354乳酸钙65mg/片 100片/盒乳酸钙的效价比最高，钙尔奇 D服用最方便，3 .维生素D:维生素D 200IU/d副作用：中毒、高钙高磷血症（二）对症治疗止痛：

9、非笛体类消炎药，效果一般。降钙素止痛效果好。骨折后处理（三）特殊治疗1 .雌激素替代治疗（HRT）：效果肯定，一致列为一线用线；与雌激素缺乏有关的高 转换型骨量减少的预防与治疗副作用大：内膜癌乳腺癌、阴道流血等、子宫内膜异位、活动性肝病、系统性红斑狼疮、血栓栓塞者不宜使用HRT应具有雌、孕激素的药物作用。孕激素的应用主要是拮抗雌激素促进妇科肿瘤的副作用。例如：1、利维爱，每日2、尼尔雌醇Img,每周1次。安宫黄体酮Img,每日1次。2 .雄激素：睾酮替代疗法加强肌力、降低瘦素，增强记忆，提高血球压积、提高骨密 度、减少骨折。适应症：男性骨质疏松副作用：肝损害3 .降钙素：经破骨细胞受体快速抑制

10、其活性骨丢失。在CNS产生阿片样作用止痛。适 应症：高转换型骨质疏松；伴疼痛；高钙危象不良反应：过敏；长期使用可出现受体功能下调而失效；价昂长期用有困难；孕妇禁用。使用方法：密钙息（鞋鱼），50u, 12次/d , im益钙宁（鳗鱼），20u, 1 2次/w , im4 .二瞬酸盐二瞬酸盐与骨结合之后、抑制骨吸收，逐渐释放，经肾清除、半衰期长达10年。适应症：明显骨吸收增强的疾病，高转换型OP,对于不适合用HRT或不愿用HRT的 病人，二瞬酸盐是供选择的很好的药物注意事项：间歇用药；消化道反应；血栓倾向、肾功能不全、骨折急性期禁用；小 儿及孕妇中缺乏经验使用方法：阿仑磷酸盐为二瞬酸盐中首选，70mg/w与10mg/d疗效相同，前者更方便。etidronate （邦特林）：只要服药前后各禁食2小时，则不拘