脑梗死分类分型

1、分类分型一、根据缺血时间分型(1)短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(tnrnsi e nt is c hem i c attack. T I A):症状、体征持续时间v24h。(2)可逆性缺血性神经功能损害 可逆性缺血性神经功能损害(r e ver s i b 1 e isch e mic ne u rolog i cal deficit, R I ND):症状、体征持续2 4 h,<3 周。 小卒中(mino r stroke):症状、体征持续VI周。(4)大卒中(maj。r st r o k e ):症状、体征持续> 1周。根据缺血时间分型得方法始于CT问世之前，曾广泛应用于

2、临床，由于此方法 需在患者发病后数周方能完成分型，对发病几小时内得早期患者无诊断价值，故有 其局限性;同时小卒中与大卒中分型得临床意义也不十分明确。二、根据影像学改变分型(1)梗死灶面积(lo 5 c m为腔隙性梗死(1 a cu n arinfarcts,LACI)、(2)梗死灶面积1。53 cm为小梗死。梗死灶面积>3 cm为大梗死。(4 )CT检查未见相应得低密度改变者为阴性。在多数情况下，患者发病数天后其CT检查才能清楚地显示出病灶范围, 故对超早期患者进行准确得影像学分型较为困难、三、根据病因分型目前，在临床试验与临床实践中应用最为广泛得卒中分型系统就是TOAST 分型1,该分

3、型中沿用得概念主要来源于哈佛卒中登记分型2与美国国家神经 疾病与卒中研究所卒中数据库3得分型标准、后期得SSSTOAST4 5 与韩国改良T0 AST分型在原来T OAST分型基础上对动脉粥样硬化与小动 脉闭塞得诊断标准进行了改良与优化。但上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬 化疾病，也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中得病理生理机制进 一步分类,故我国得高山教授、王拥军教授也提出了 CI SS分型7对其进行了 进一步完善。在此我们只介绍toast分型与CISS分型。TOAST分型将缺血性卒中分为分为以下五种亚型：(一)大动脉粥样硬化型(larg e a rt e r y ath e

4、r o sc 1 erosis):具有颅内、颅外 大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致得明显狭窄(>50%),或有血管堵塞得临床表 现或影像学表现、(1)临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、 小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域得TIA、颈部血管杂音或搏动减 弱等 病史支持该亚型得诊断。（2）头部影像学（CT或MRI）表现:大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死 灶直径1、5 emo（3）辅助检查:颈部血管彩色超声或数字减影血管造影（DSA）显示，颅内或颅 外大动脉狭窄50%,但应排除心源性栓塞得可能。若颈部血管彩色超声或血管 造影无异常所见或改变轻微，则该

5、型诊断不能确立。（二）心源性栓塞型（cardi o e mb o 1 ism）:由来源于心脏得栓子致病、临床表 现与影像学表现同大动脉粥样硬化型、若患者于发病前有1根以上血管所支配区 域得TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型得诊断，应可以确定 至少有一种栓子就是来源于心脏。应排除大动脉粥样硬化所致得栓塞或血栓形 成、对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其她病因得患者，应定为“可能”心 源性栓塞。（三）小动脉闭塞型（smal 1 a rtery occlusion）:此亚型在其她分型方法 中被称为腔隙性梗死。临床表现为腔隙综合征,包括纯运动性 卒中、纯感觉性卒 中、感觉运动性卒中、

6、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍一手笨拙综合征等， 无大脑皮质受累得表现。有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断、CT或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径L5cm、若患者有潜在得心源性 栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄50%,可排除该亚型诊断。（四）有其她明确病因型（s tro ke o f other d e t ermlned cau s e）:除外以 上3种明确得病因，由其她少见病因所致得脑卒中。如凝血障碍性疾病，血液成分 改变（红细胞增多症），各种原因引起得血管炎（结核、钩体病、梅毒等），血管畸形（动 -静脉畸形、烟雾病等）、临床与影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示 有关病

7、因。但应排除心源性栓塞型与大动脉粥样硬化型。（五）不明原因型（s t r oke o f undet e rmi n ed c au s e ）:经全面检 查未发现病因者、（2）辅助检查不完全者。（3）存在两种 或多种病因,不能确诊者、CISS分型7 乂图1 、图2与图3）（一）大动脉粥样硬化（LAA ）:包括主动脉弓与颅内/颅外大动脉粥样硬化。1 .主动脉弓粥样硬化:1）急性多发梗死病灶，特别就是累及双侧前循环与/ 或前后循环同时受累;2 ）没有与之相对应得颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变 （易损斑块或狭窄三50% ）得证据;3 ）没有心源性卒中（CS）潜在病因得证据;4 ） 没有可以引起急性

8、多发梗死灶得其她病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞得 证据;5 ）存在潜在病因得主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA与/或 经食道超声证实得主动脉弓斑块与4mm与/或表面有血栓）。2 ,颅内外大动脉粥样硬化:1 ）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗 死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄250%）、2 ）对于 穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类:其载体动脉有粥样硬化斑块 （HRMRI）或任何程度得粥样硬化性狭窄（TCD、MRA. CTA或DSA）; 3 ）需排 除心源性卒中;4 ）排除其她可能得病因。(二)心源性卒中(CS):诊断标准:1 o

9、急性多发梗死灶,特别就是累及双侧前循环 或前后循环共存得在时间上很接近得包括皮层在内得梗死灶;2。无相应颅内外 大动脉粥样硬化证据;3、不存在能引起急性多发梗死灶得其她原因，如血管炎、 凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等;4。有心源性卒中证据;5、如果排除了主动脉弓粥 样硬化，为肯定得心源性,如果不能排除，则考虑为可能得心源性。心源性卒中得潜在病因包括:二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4周内得心肌 梗死，左心室附壁血栓,左心室室壁瘤，任何有记录得永久性或阵发性房颤或房扑、 伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数 35%,心内膜炎，心内肿物,伴有原位血栓得卵圆孔未闭(P F

10、 0 )，在脑梗死发生 之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成得卵圆孔未闭(PFO )。(三)穿支动脉疾病(PAD):由子穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导 致得急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。诊断标准:1、与临床症状相 吻合得发生在穿支动脉区得急性孤立梗死灶,不考虑梗死灶大小;2、载体动脉无 粥样硬化斑块(HRMR1)或任何程度狭窄(TCD、MRA、CTA或DSA)。3.同侧近 端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%得狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到 不明原因(多病因);4 。有心源性栓塞证据得孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明 原因(多病因);5 o排除了其她病因。(四洪她病因(0E)

11、:存在其她特殊疾病(如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传 性疾病、血液系统疾病、血管炎等)得证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血 液学检查、脑脊液(CSF )检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬 化或心源性卒中得可能性、(五)病因不确定(UE) :1.未发现能解释本次缺血性卒中得病因。2.多病因:发现两种 以上病因,但难以确定哪一种与该次卒中有关3.无确定病因:未发现确定得病因，或有可疑病 因但证据不够强，除非再做更深入得检查。4.检查欠缺:常规血管影像或心脏检查都未能完 成摊以确定病因、图一、心源性、大动脉粥样硬化与穿支动脉疾病奔女的呼佚*r图二、穿支动脉疾病示意图图，穿支动

12、脉疾病示意图（载体动脉）穿支动脉疾柄图三、CISS全貌CISS四、根据临床表现分型:牛津郡社区卒中计划（O X f o rd s hire niunity s tr o ke p roject, OCSP）分型:以原发性脑卒中所致得最显著神经功能缺损时得临床表现 为依据，将急性缺血性脑卒中分为4个亚型。（一）完全前循环梗死（tot a 1 an t e r lor circ u lati o n i nf a rets, T ACI）:该 型患者得临床表现类似于完全性大脑中动脉综合征、临床表现为三联征:（1）对侧 肢体偏瘫。下列3个部位中至少有2个部位出现运动与（或）感觉障碍，诸如面部、 一侧

13、上肢及一侧下肢。（2）有对侧同向偏盲。（3）高级大脑功能障碍。如失语、 视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍等、如果患者存在 意识障碍而不能进行脑得高级功能检查及视野检查时，则假定其存在上述这些缺 陷。（二）部分前循环梗死（part i a 1 anterior cir c u lation i n f arct s , P A C I）：此类型患者得脑损害不如TACI广泛，一般仅有TACI三联征中得两项,或仅有 高级大脑功能障碍或感觉运动缺损较TAC I局限。临床可有以下任何一种表 现：（1）运动与（或）感觉缺损+偏盲。（2）运动与（或）感觉缺损+高级大脑功能障碍。 （3）高

14、级大脑功能障碍+偏盲。（4）纯运动或感觉障碍，但较腔隙性梗死局限（如单 瘫）。（5）单纯性高级大脑功能障碍。若多种神经功能缺 损同时存在，则必须为来 自于同侧半球损害。（三）后循环梗死（po s ter i or d r c u 1 ation i nf a rc t s.POCI）:临床表现为 各种程度得椎一基底动脉综合征:（1）同侧脑神经瘫痪及对侧运动与（或）感觉障 碍（交叉性损害）。（2 ）双侧运动与（或）感觉 障碍。（3）眼球协同运动障碍（水平或 垂直）、（4 ）小脑功能障碍 但不伴同侧长束体征（如共济失调轻偏瘫）。（5 ）孤立 性偏盲或皮质盲。(四)腔隙性梗死：(1)无视野缺损、无高级大脑功能障碍、(2)临床表现为纯运动性卒中 纯运动性卒中(p u remotor stroke.PMS),纯感觉性卒中 纯感觉性卒中纯运动性卒中 纯感 觉(pure s e nsorystr o k e ,PSS),感觉运动性卒中感觉运动性卒中(sen sori motor感 觉运动性卒中st r