2016年6月护理计划

1、护理查房查房科室：康复五病区 责任护士：罗文 时间： 2016 年 6 月病例简介姓名：李振英 性别：女 年龄： 85 岁 床号：6 住院号： 1067483 入院时间： 2015年 05月 21日09:13 主诉：左侧肢体活动障碍半月余。患者 2016-5-6 日突发左侧肢体无力， 行走站立不能， 言语不清， 头颅 MR 检查提示急性再发 脑梗死，于市第一人民医院予营养神经、改善循环等对症支持治疗，（具体用药不详 ），未予康复治疗，经治疗病情平稳后出院。患者现左侧偏瘫，独立坐位不能，言语不清，反应理解 能力明显下降，进食困难，饮水偶呛咳，大小便不能自理，近 2 日患者精神欠佳，进食困难 加重

2、，现为进一步改善肢体功能及解决进食问题入我院，门诊拟：脑梗死收入我科，T:36.5 C,P： 71 次/分， R： 17 次/分， BP： 150/100mmHg ，目前患者精神欠佳，饮食欠佳，睡眠多， 大小便失禁， 无发热， 近期消瘦， 平车推入病房， 被动体位。 专科检查： 精神欠佳， 注意力、 记忆力检查不配合，定时定向障碍，计算力障碍，自发言语障碍，构音障碍；咽反射欠佳， 洼田饮水试验 5 级；坐位平衡 1 级，立位平衡 0 级，患肢无明显肿胀， 左侧肢体肌张力下降； 通用型ICF核心组合评分65分。辅助检查：颅脑 MR示：脑梗死。遵医嘱予患者I级护理， 鼻饲流质饮食，予吸氧，降压，化

3、痰，补钠补氯，益气养血补血，改善心肌供血药物对症及 康复治疗。既往史：有高血压病史 10 年余，最高达 180/100mmHg ，自服药物治疗，血压控制不详，以 往有关脑梗死史，治疗后未留明显后遗症，有血糖升高史，未诊断糖尿病，未服药 治疗，否认冠心病等慢性疾病史。过敏史：否认有青霉素药物过敏史。主要诊断：脑梗死 左偏瘫 高血压病主要阳性检查结果10-27 :钠（NA）NA132.0mmol/L 尿酸（UN）529.0umol/L r-谷氨酰转移酶（GGT）32U/L主要护理问题1、躯体移动障碍：与左侧偏瘫有关2、误吸的可能：与吞咽功能差有关3、语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关4、自理能力

4、丧失：与无肢体活动有关5焦虑：与担心疾病预后有关6. 营养失调：低于机体需要量7. 尿失禁：与疾病造成排尿反射被破坏有关8便秘：与长期卧床有关9. 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，不能自主活动有关10. 康复知识缺乏：与信息来源少有关11. 深静脉血栓的可能：与长期卧床，肢体活动受限有关根据患者病情，现制定护理计划如下:护理计划单姓名 李振英科别康复 病区康五 床号6住院号1067483日期护理诊断护理目标、措施评价签名2015-05212015-05212015-05211、躯体移动障碍：与左侧偏瘫有关2、误吸的可能:与吞咽功能差有关3、语言沟通 障碍与语言 中枢功能受 损有关目标：病人住

5、院期间无并发症出现，皮 肤完整，病人卧床期间生活需要得到满 足。1. 给家属讲解活动的重要性2保持关节功能位置，防止关节失去正 常功能3. 至少每2小时改变一次体位，改变体 位时避免拖、拉、推、拽等不必要的损 伤4. 每日做三次四肢的主动和被动的功 能锻炼5. 教会家属锻炼和翻身的技巧6. 加强对病人的保护，加床档，留陪人， 经常巡视病房以防意外发生7. 用枕头、砂袋或夹板保持足背屈曲， 以防足下垂目标：患者住院期间无误吸发生。措施：1保持患者呼吸道通畅。2. 吸引设备在位，处于备用状态。3. 进食速度宜慢，掌握一口量。4. 全面评估患者吞咽障碍的程度，选择 合适的食物。5. 遵医嘱予鼻饲留置

6、及口腔护理。6. 每日予患者进行吞咽训练。目标：病人能用简单的语言和工作人员沟通；用非语言沟通的方式表 达自己的需要措施：1. 鼓励病人说话，病人进行尝试和得成功时给予表扬。2. 当病人有兴趣试沟通要耐心听。06-10住院期间无并发症出现06-10患者未发生误吸6-10患者能用简单 的语言和人沟 通，掌握非语言 沟通的技巧。罗文罗文罗文2015-052105-214.自理能力 丧失：与无肢 体活动有关5焦虑与担心 疾病预后有 关3训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。4利用能促进听力和理解的因素，如面 对面，减少背景噪音，利用接触或手势 协助交流。5.把一些沟通技巧教给陪伴，以改善交 流

7、和沟通。6和病人建立非语言的沟通信息。（1） 利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头。（2）使用带图或文字的小卡片表达常 用的短语。（3 ）鼓励病人利用姿势和手 势指出想要的东西。7将言语康复护理贯穿在一切护理行 为中，如在打针、发药时让病人复述打 针，吃药等。8注意观察病人非语言沟通的信息，体 贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言 行。目标：患者住院期间生活所需能够得到 及时满足。措施：1. 为患者提供全面、细致的护理，满足患、者需。2. 定时巡视病房，了解所需并及时满足。3. 留陪人一名。4. 定时协助其翻身拍背，予以舒适体位，动作轻柔。5. 教会家属使用呼叫器。目标：病人住院期间能够表达他的焦

8、虑，可以掌握一种或两种有效缓解焦虑情绪。1. 倾听病人表达自己的感受2. 鼓励家属给病人心理安慰3. 给病人讲解遇到应激要适当使用应对机制，不要独自消极的发泄或过分的否认4. 给病人讲解疾病的知识，共同制定6-10患者自理能力 得到改善，进食 能力得到提高。06-10患者焦虑程度 明显减轻，表现为情绪稳定。罗文罗文05-2105-216营养失 调：低于机体 需要量7.尿失禁：与 疾病造成排 尿反射被破 坏有关康复锻炼计划5.探讨个人的力量和可利用的资源，鼓 励与他人交流目标：患者营养状况改善。措施：1. 向患者家属讲解合理饮食的重要性。2. 提供病人容易耐受的少量多餐饮食。3. 鼓励病人家属送

9、病人平时喜欢吃的 饭菜。4. 给予咼蛋白，咼维生素，低脂低盐饮食。指导患者家属为患者提供营养均衡 的食物，少量多餐，每日进餐6-8次，每次200-300毫升，进餐后保持半卧位 30min,。5. 改变患者错误的饮食观念，指导其正 确的饮食。目标：患者住院期间皮肤完整，正确执行饮水机间歇导尿措施：1. 测定残余尿量与膀胱安全容量，病人 安全容量大于500ml。2. 讲解尿失禁的原因，及康复锻炼方法 以便积极配合3. 教会病人家属清洁导尿的方法及注意事项。4. 保持会阴部皮肤干燥清洁。4. 进行盆底肌训练，尿意习惯训练5. 做好皮肤护理保持清洁干燥06-10患者营养状况 改善06-10患者住院期间

10、 皮肤完整，正确 执行间歇导尿罗文罗文8便秘：与长 期卧床有关目标：患者住院期间能定期排出成形软 便。措施：1.向家属解释预防和处理便秘的必要06-10患者住院期间罗文措施，如：饮食和活动，并强调预防的能够保持2-3有效性和重要性。日一次大便2.指导食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或梗阻。3.鼓励多饮水，多吃新鲜蔬果汁。4每日顺时针按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。5.遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。目标：患者住院期间皮肤完好无破损。05-219 .皮肤完整 性受损的可 能:与长期卧措施：06-10罗文1.给予咼蛋白、咼维生素饮食。患者皮肤完好床，不能自主2.每日温水擦浴，便后及时清洗，保持无破损活动有关皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。3保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。4.定时更换卧位，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。5.骨隆突部位可垫软枕或海绵垫。6.每次更换体位时注意观察容易发生压疮的部位。目标：患者豕属二日内掌握相关的康复06-2110.康复知识知识。患者家属能够罗文05-21缺乏：与信息1.保持肢体良肢位。掌握相关的康来源少有关2.在病情允许的情况下，每日予以全范复知识05-2111.深静脉血 栓的可能：与 长期卧床，肢 体活动受限 有关围关节被动训