病历书写中的一些要点

1、病历书写中的一些要点【关键词】病历书写要点；病历书写规范与管理规定 摘要如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真 正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共 和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的 要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。 病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平 和医疗质量。关键词病历书写要点；病历书写规范与管理规定 病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患 纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国 统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充1。病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨 , 介绍如 下

2、。1 精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限 用阿拉伯数字表示。症状或体征在前, 发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间 1 年， 就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间 一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检 做主诉，如食管癌病人 6 个月后来院化疗而住院，可以写成 食管癌术后 6 个月，第 2 次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。2 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状 特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结

3、果、 睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、 传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。 体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重 点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否 黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、 黄染等，颈抵抗感是否有 , 颈静脉是否充盈， 双肺是否有音， 心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部 的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音， 腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检 查。如何化验、心电图、 X光、CT、超声波等检

4、查是按病情 情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择 有助于疾病诊断和鉴别诊断 2的检查。3 病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重 点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术 时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写， 病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、 疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只 有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗 纠纷有好处。 重要药物的更改， 如抗生素、 强心药、 降压药、 升压药等。 各种辅助检查结果在当天病志中要有记录， 腹穿、 腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录

5、，外科病人要体 现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和 手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意 见，会诊单要有具体会诊时间。 要重视手术主刀写手术记录。 请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录 和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省病历要有病历分型，写 在首次病志中。4 诊断 诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要 重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一 诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿 管结石并肾绞痛 3。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要 疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。5 医嘱 医嘱要有针对性，

6、如诊断冠心病并发肺部感染的病人要 把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往 往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写6 关键的变化和措施要交代清楚 大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。 要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到 几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员 参与，使病人及家属满意。7 其他 入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各 种医疗纠纷的重要一环。死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场， 只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因 要认真分析，科主任

7、要听取各级医生的意见。讨论7 天内完成，并有科主任审查和签字。 出院医嘱要具体， 不能笼统写， 如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言， 应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来 院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。 任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是 主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。 病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如 常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染 名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院 记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。各种签名不能 别人代写，要医生本人签字。病历首页的医生常填写不全， 如缺住院医师签字。各种修改要按卫生部要求修改，不能采 用擦、挖等手段。总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求，按时、 按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医 疗质量。参考文献1 卫生部 . 国家中医药管理局 . 病历书写基本规范， XX 年7 月 .2 湖南省卫生厅 . 湖南省病历书写基本规范和质量