糖尿病肾病与营养治疗

1、20032003世界糖尿病日主题糖尿病肾病世界糖尿病日主题糖尿病肾病 !糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病 ”慢性肾衰的主要病因7070年代年代: :1.1.慢性肾炎慢性肾炎 2.2.间质性肾炎间质性肾炎 3.3.糖尿病糖尿病肾病肾病9090年代年代: : 1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病 (:40%)(:40%)2.2.高血压肾损害高血压肾损害 (:33%)(:33%)3.3.慢性肾炎慢性肾炎 (:10%)(:10%)4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 5.5.缺血性肾病缺血性肾病6.6.其它其它: :囊性肾病变囊性肾病变( (如如) ) 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势慢性肾衰竭病因构

2、成的变化趋势19901992199419961998020406080100120140糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾多囊肾, 2002 i66 132 14 8223313230. 91.3 1318糖尿病肾病的地域分布及发病率预测糖尿病肾病的地域分布及发病率预测19972010124221百万人口发病率百万人口发病率糖尿病肾病总的发病情况型糖尿病发生糖尿病肾病 4050%型糖尿病发生糖尿病肾病 25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中90%糖尿病肾病为型糖尿病发病隐匿,早期无症状肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾肾 盂盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉肾脏的结构肾脏的

3、结构肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生成尿液的基本单位，200200万万潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生集合管集合管肾小球肾小球肾小管肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能肾脏的功能高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过

4、肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响糖尿病对肾脏的影响 . J 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(,升高降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内u升高u血、尿化验正常u肾血流量()升高无症状期2年u早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)早期肾病期10-20年u开始出现微量白蛋白尿u正常 高血压(50%)u较显著的肾小球病变临床肾病期15-20年u 显性肾病 持续蛋白尿u

5、下降 下降u 高血压(60%)V终末肾衰期20-40年u 140，肾功能将以每年6的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症如何早期发现糖尿病肾病肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（）糖尿病肾病有哪些临床表现？u早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。u晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛； u 血尿素氮增高并且肾小球清除率（）下降u 胰岛素或口服降糖药用量减少u 乏力，面色苍白或贫血u 皮肤瘙痒；恶心或呕

6、吐糖尿病肾病的治疗目的：延缓慢性肾衰竭的进展目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖控制血糖 控制高血压控制高血压 控制饮食控制饮食 减轻体重减轻体重饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节 糖尿病肾病发展到一定的程糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制要，特别是蛋白摄入的限制早期营养治疗（微量蛋白尿）早期营养治疗（微量蛋白尿）u严格控制血糖严格控制血糖 最基本、最重要的治疗最基本、最重要的治疗u可预防肾病进展可预防肾病进展u目标：目标： 1C 6.5 -7%u合理降低血压：合理降低血压：u24h尿蛋白尿蛋白 1g 1g 125/75u蛋白饮

7、食：蛋白饮食：0.8 d营养治疗（显性、持续蛋白尿期）营养治疗（显性、持续蛋白尿期）u正常的血糖水平正常的血糖水平u 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。于预防、改善肾外并发症。u严格控制血压严格控制血压 本期治疗重点本期治疗重点u 125/75u低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同u严格：严格： 0.6 d +开同开同营养物质比例（营养物质比例（% %） 碳水化合物碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪19211921前前 饥饿饥饿1921 20 10 701921 20 10 701950 40 20 401950 40 20 401971 45

8、20 351971 45 20 351986 60 12-20 301986 60 12-20 301994 1994 * * 10-20 10-20 * *不同时期糖尿病营养组成的变化开同延缓慢性肾衰的独特药物营养营养不良不良低蛋白饮食低蛋白饮食单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食蛋白饮食蛋白饮食开同酮酸的独特药理作用G -酮酸结合氨基合成必需氨基酸酮酸结合氨基合成必需氨基酸2H3CCH3CHCH2 CCOOH= OH3CCH3CHCH2HCCOOH2-酮异己酸亮氨酸亮氨酸转氨酶转氨酶 - -酮酸制剂（）的成分酮酸制剂（）的成分 含含5种对应的种对应的 -酮酸及酮酸及 -羟酸羟酸 酮酮-亮氨酸亮氨酸

9、 酮酮-异亮异亮氨酸氨酸 酮酮-苯丙苯丙氨酸氨酸 酮酮-缬氨缬氨酸酸 羟羟-蛋氨蛋氨酸酸含含3种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸含含2种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸 (肾病患肾病患者为必需者为必需) 每片每片600，含氮，含氮30 ，总钙，总钙50开同显著优于必需氨基酸开同开同 必需氨基酸必需氨基酸 -酮酸和必需氨基酸复方，酮酸和必需氨基酸复方，含氮量低含氮量低仅含必需氨基酸，含氮仅含必需氨基酸，含氮量高量高结合血中合成结合血中合成, 纠正氮质血纠正氮质血症症无无配合低蛋白饮食，显著延缓配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展肾衰进展

10、临床疗效显著弱于开同临床疗效显著弱于开同纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱，防治肾性骨病，含钙，防治肾性骨病，含钙无无高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120 240 ()餐前餐前餐后餐后肾小球滤过率肾小球滤过率()()高蛋白餐高蛋白餐1.81.8低蛋白餐低蛋白餐0.60.6G 酮酸不引酮酸不引 G 起高滤起高滤过过90110130u不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒、改善代谢性酸中毒u改善并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营改善并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）u

11、延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展糖尿病肾病低蛋白饮食的益糖尿病肾病低蛋白饮食的益处处糖尿病肾病低蛋白饮食的益处糖尿病肾病低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 减轻肾小球硬减轻肾小球硬化（与球内高压化（与球内高压、 高灌注及高滤过高灌注及高滤过 相关）相关） 减轻肾间质纤减轻肾间质纤维化维化肾小球毛细血管丛 肾小囊出球小动脉入球小 动脉 低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代

12、谢改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关） 减轻代谢性酸中毒减轻代谢性酸中毒 进而减轻营养不良、高钾血症、肾进而减轻营养不良、高钾血症、肾 性骨病及心肌病变性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白减少食物蛋白1g1g将减少磷摄入将减少磷摄入1515 若同时口服开同又增加了钙摄入若同时口服开同又增加了钙摄入 低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处低蛋白饮食减慢肾衰进展 I低蛋白饮食低蛋白饮食(0.4-0.6 )(0.4-0.6 )减慢的下降减慢的下降, , 而与性别而与性别, , 年年龄龄, , 糖尿病病程糖尿病

13、病程, , 血压及血糖控制等因素无关血压及血糖控制等因素无关. .0 10 20 30 40 50uuuuuu80706050403020100u 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白饮食肾小球滤过率肾小球滤过率 () ()治疗时间（月）治疗时间（月）( .1991)低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展u限制饮食蛋白显著减少或肌酐清除率下降的危险性限制饮食蛋白显著减少或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益普通饮食有益低蛋白饮食有益低蛋白饮食有益文献 病例数 (n) . (1987) 16 . (1991) 35 . (1988) 8 . (1993) 30

14、. (1989) 19总计 108风险率( . 1996)荟萃分析开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程 . (1994):. N. . J. . 63, 7.5-24G研究结果研究结果低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (0.01) . 1987开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸P0.0055.21.42.81.1尿蛋白 ()糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月应用（）后改变蛋白摄入量对

15、蛋白尿影响应用（）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响（ 2000320003）非非uuuu109876532100 200 400 600 800酮酸饮食提高胰岛素敏感性u对于给定的外源性胰岛素输注率对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 2h), (8, 16, 32 2h), 血浆胰岛素血浆胰岛素轻微下降轻微下降u较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。钳夹试验结果钳夹试验结果, , 应用酮酸饮食应用酮酸饮食3 3个月后个月后, ,胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平()葡萄糖输注速度 ()用酮酸饮食前用酮酸饮食后( . 199

16、1)低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同减缓降低速度，改善糖代谢减缓降低速度，改善糖代谢自由饮食自由饮食开同开同+低蛋白饮食低蛋白饮食统计结果统计结果营养状态营养状态体重（公斤）68.7 10.167.88.1.肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24.上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8.血清白蛋白（ )3.7 0.43.8 0.3.转铁蛋白（ )166 72162 75.肾功能肾功能降低（月）降低（月）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ ）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代谢葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（血请葡萄

17、糖快速测定（ )174 58121 20P0.05胰岛素需要量（胰岛素需要量（ )49 2128 10P0.01低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同改善脂代谢紊乱开同改善脂代谢紊乱 不限蛋白饮食 低蛋白饮食+开同甘油三酯 () M220.1197.1 54.5 24.2胆固醇 () M 254.6165.1 38.0 21.7 高密度脂蛋白() M 37.938.5 2.7 2.8降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白 . (1988)许多研究显示：许多研究显示：u应用酮酸饮食的患者应用酮酸饮食的患者 ，血脂指标显著改，血脂指标显著改善并趋于正常，提

18、示，应用低蛋白饮食善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。素。开同开同+ +低蛋白饮食的其他有益疗效低蛋白饮食的其他有益疗效u纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒u纠正钙磷代谢紊乱，降低，治疗继发性甲旁亢纠正钙磷代谢紊乱，降低，治疗继发性甲旁亢u酮酸饮食仅仅提供酮酸饮食仅仅提供7-9磷磷u开同提供足量钙质，每片开同提供足量钙质，每片50u改善糖代谢紊乱改善糖代谢紊乱u改善患者胰岛素抵抗改善患者胰岛素抵抗u外源性胰岛素敏感性外源性胰岛素敏感性u葡萄糖耐量改善葡萄糖耐量改善如何实施低蛋白饮食治疗如何实施低蛋白饮食治疗 2003 200

19、3年美国糖尿病协会（）对年美国糖尿病协会（）对病人低蛋白饮食治疗的建议：病人低蛋白饮食治疗的建议： 从临床期开始低蛋白饮食治疗从临床期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常病人，饮食蛋白入量肾功能正常病人，饮食蛋白入量 为为0.8 0.8 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量量 为为0.6 0.6 糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案分期特点低蛋白饮食方案I增生高滤期 升高血、尿化验正常肾血流量()升高限蛋白饮食限蛋白饮食0.8无需补充开同无需补充开同无症状期基底膜增厚，系膜区扩张早期肾病期开始出现微量白蛋白尿 正常 高血压(50%)较显著的肾小球病变低蛋白饮食低蛋白饮食0.

20、6补充开同补充开同,每天三次每每天三次每次次4-6片片临床肾病期 显性肾病 持续蛋白尿 下降 高血压(60%)V终末肾衰期大量蛋白尿 高血压(90%)鼓励早期透析低蛋白饮食低蛋白饮食0.6,或更低或更低至至0.4,补充开同补充开同,每天三次每每天三次每次次4-6片片糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同+高碳水化合物饮食高碳水化合物饮食热量供应（根据适当调整）热量供应（根据适当调整）30-35千卡千卡/公斤公斤 体重体重/天天 碳水化合物55-60% 脂肪35-40% 蛋白10%蛋白摄入量0.8-0.4公斤 体重/天磷摄入量500-700天钠摄入量400-1200天补充剂补充剂开同开同1片片/5公斤公斤 体重体重/天天钙800-1,200天液体入量2-3升/天病人尤应注意营养不良发生：病人尤应注意营养不良发生： 糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳乱，食欲不佳 糖尿病病人胰岛素缺乏糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉抵抗，肌肉蛋白合成减弱蛋白合成减弱 及及期期 糖尿病肾病病人常有大量糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重蛋白尿，蛋白丢失严重如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质防止营养不良的关